新农合对降低农民脆弱性的作用分析

谈陈诚

[摘 要]近年来新农合政策的大力实施对农民家庭看病带来的实惠已不言而喻，但是其对农村家庭的整体影响还不甚明了。本文从农村家庭脆弱性角度出发，分析新农合政策在降低农民脆弱性和维持家庭的稳定性方面所发挥的作用与不足，并提出相应的建议。

[关键词]新农合作用；农村家庭；脆弱性

[中图分类号]R197.1 [文献标识码]A [文章编号]1005-6432（2014）20-0173-02

1 新农合与农村家庭的脆弱性

新型农村合作医疗（简称新农合）作为“由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病为主”的农民保障制度已获大多数农民的认可。在新医改全面启动的背景下，新农合的目标是有效减轻农村家庭就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”以及为农民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。农村合作医疗分为以集体为主导和市场化供给两个模式，现行的新农合制度主要以市场供给为主。

脆弱性是一个表达生计的概念。世界银行认为，脆弱性是指个人或家庭面临某些风险的可能，以及由于遭遇风险而财富损失或生活质量下降到某一社会公认水平之下的可能。脆弱性包含两个方面的内容，即遭受冲击的可能和抵御冲击的能力，脆弱性是两者相比较的结果[ZW（]韩峥.脆弱性与农村贫困[J].农业经济问题，2004（10）：8.[ZW）]。就城乡差异来看，农村群体相对贫困，并且有相当一部分人处于绝对贫困状态。农村家庭往往缺乏应对疾病特别是大病带来的冲击的能力，在冲击出现时，他们往往表现为损失最大、恢复最慢，呈现较高的脆弱性。

2 新农合对降低农村家庭脆弱性的作用

新农合对农村家庭脆弱性发挥降低作用的前提是农村家庭已经被新农合制度所覆盖，发挥的直接作用是新农合有效减轻了农村家庭的医疗费用负担，至于新农合对农村家庭脆弱性的降低程度可间接从农民对新农合的满意度得到反映。为了解新农合的制度性作用，笔者选取了中部省份某一贫困县下的一行政村的30户农村家庭进行了访谈[ZW（]这30户家庭的选取依据是2011—2013年家庭成员有住院治病的经历。[ZW）]。

2.1 新农合对所访谈家庭的覆盖程度

所访谈的30户农村家庭共计有家庭成员186人，共有21人未参加新农合。其中有3人属于计划生育超生儿童，无户口，所以无法参加新农合；另外2位老人因慢性病常年服药而并未在报销范围内，故觉得参加新农合无用，中途没有续交保险费而自动退保；还有16人加入了城市户籍只需要缴纳城镇居民或职工医疗保险。这30户家庭总的新农合参合率约为97%，这已经相当接近新农合参合率100%的目标，仅从参合率来看新农合对于农村家庭几乎已实现了应保尽保。

2.2 新农合对所访谈家庭的保障程度

新农合对农村家庭的保障程度主要可以从起付线、受益人次、实际补偿率等方面来衡量。被访谈的30户家庭的患病成员因为住医院类型不同，起付线差异也较大，最高为1200元（省级四类医疗机构），最低200元（乡镇医院）。在选择省级医院还是乡镇医院上，这30户家庭各占一半。从省级医疗机构的平均起付线来看，占农户家庭年均收入的比重约为5%，作为进入医院治疗的门槛费，这是一个较大的医疗负担。这30户村民从2011—2013年阶段的平均受益人次约100人次/年，包括各级医疗机构的门诊和住院人次。这样的受益人次水平达不到平均每人每年受益一次的标准，因为其中还包括多个单人重复受益的情况。总体来说新农合制度的实际补偿率是在持续提高的。根据所访谈的资料，2011年住院治病的农户最高实际报销比例约为42%，最低为0%（其中有新生婴幼儿生病、车祸致伤），实际平均报销比例为28%左右，整体报销比例还处在较低的水平；2012年最高实际报销比例为80%多，最低约为28%，平均在43%左右；2013年最高实际报销比例有达到90%的，最低为36%，平均水平约为60%。这一组数据因为病种、住院类型等不同并不具备很强的可比性，但是总体来看实际补偿比在不断提高，农民的受益水平也在不断提升。但是从农民家庭的实际医疗支出来看并未显著降低，因在市场化背景下新农合制度中存在着利益博弈，作为医疗主体的医院一方总是想实现利益最大化，导致其作为医疗服务供给者的行为发生扭曲，使总的医疗服务费用在不断上涨，从而部分抵消了新农合的经济补偿效果。

2.3 被访谈家庭对新农合的满意度

首先，农民家庭从新农合制度的实际补偿中所得到的收益是影响农民对新农合满意度的关键因素，收益越大，满意度越高。新农合的报销比例呈持续上涨趋势，确实减轻了农民的整体医疗负担。但是在实际报销过程中，能否报销及报销多少一方面有具体制度的规定，另一方面还要取决于农村家庭与院方的人际关系。为此，有几个家庭抱怨了制度的不公平，他们认为家里有关系的村民报销比例至少高出10%。其次，在新农合制度运行情况下，病人能否得到及时有效的医疗救治服务也是重要因素。新农合的目的就在于使农民“能看病、看好病”，但在访谈过程中有不少村民谈到新农合的医疗救治范围较窄，大部分的慢性病都不在医保报销行列，不能全面满足农民群众的看病需求。更有村民反映由于医疗预防性较差，导致农村家庭成员生病往往由小病扛成大病，原先基层医疗机构可能解决的问题必须到省级医疗机构才可以解决，进而花费更多的医疗费用。如村民张某，30岁，在省城打工，两年前（2011年）颈部长出一个包块，自己到药店买了点消炎药服用后等症状得到缓解之后便不在意，今年（2013年）颈部包块再次长出，到省城医院检查为淋巴癌。每年约10万元钱的治疗费用让这样的农村家庭不堪重负。按照世界卫生组织的标准，居民到最近医疗点距离超过5km以上，就意味着无法及时获得相应的医疗服务。根据这个标准，此次访谈的30户村民跨越3个行政村，共有4个医疗点，2个村卫生室，1个公立乡镇医院，1个私立乡镇级医院。每个村到达最近的医疗点都没有超过5km，这有利于保证村民及时得到相应的医疗服务，这种就医的便利性也使得村民较为满意。

3 改进新农合政策的措施建议

针对新农合在保障农民获得医疗服务，降低农村家庭脆弱性的过程中出现的具体问题和不足，建议从以下几个方面着手改进。

3.1 进一步提高新农合覆盖率，确保应保尽保

老人和儿童应该是新农合重点关注的对象，但新农合却将一些更需要保障的老人和婴幼儿排斥在了制度之外，这脱离了制度设计的初衷。如果不把这类群体全部纳入新农合范围之内，将会明显增加农村家庭的医疗负担，提高家庭的脆弱性程度。对于农村老人特别是五保、低保老人要进行彻底的调查，确保应保尽保。建议对于新生的婴幼儿可随父母直接参保而无需办理更复杂的手续即可获得新农合的保障，目前这一点也正在改进实施。农村家庭超生婴幼儿面临高额的社会抚养费征缴，往往选择避费不上户口进而无参合资格，这样的婴幼儿如果患有大病或残疾就得不到新农合的保障。如村民郑某家里超生的小孩患有先天性脑瘫，由于一开始无户口、未参合导致孩子十多年的医药费用全部由自己承担，给家庭带来极大的经济负担，由此建议超生婴幼儿的参合资格与户口脱钩。

3.2 合理调整起付线标准，提高实际报销比例

起付线的作用在于分散医疗服务受众群体的流向和规模，达到医疗资源的合理均衡利用。其制定的标准是各级医疗机构的人均医疗费用，层级越高的医院起付线越高。起付线的高低对农民医疗负担的大小有直接的影响，对于许多有大病情况的农村家庭，起付线在接受医疗服务的初始阶段便加重了农村家庭的医疗费用负担，因为大病往往在省内高层次的医疗机构才能实施救治，起付线也高得多。其次，住院治疗的费用动则几千上万元，尤其是大病病人更要花费十几万到几十万元的医疗费用，除去不可报销的医疗服务和药物及治病过程中的其他费用，即使名义报销比例达到80%多甚至90%多的高度，农村家庭实际花费的医疗费用仍然较多。因此要放宽减免起付线的政策范围，合理降低起付线水平，保证城乡居民平等就医。另外要在控制医疗费用过快增长的前提下切实提高新农合的实际报销比例。

3.3 改进新农合激励机制，规范医疗市场行为

新农合的可持续发展关键在于有一套提高新农合活力的激励和规范机制，保证新农合的正确发展方向。首先要确保有一个长期稳定增长的筹资机制，新农合基金的使用效果要发挥的更好。其次，鉴于农村合作医疗发展历史过程的曲折性和反复性，建议制定一部关于新农合的专门法律，明细新农合各方主体的权利与义务。政府要做好新农合政策的完善和基金的筹集、使用与监管，将农民的医疗服务回归公益性；医疗机构在获得医疗财政性补贴的同时要明晰责任，坚持医德至上的理念，克制自己作为医疗供给者的不规范行为；农民作为新农合的受益者，既要坚持维护自身的医疗权益，又要积极参与新农合的运行过程。

3.4 鼓励“预防为主，防治结合”，提高医疗服务质量

现在多数农民的死亡都是因病致死，且大多数为癌症，建议在省范围内建立大病（重病）统筹基金，逐步提升大病统筹层级和保障能力。农村的医疗预防服务当前几乎为零。原因是：第一，基层医疗服务人手、设备不足，无法解决大规模农民群体的体检安排；第二，农民不能认识到体检的重要性且不会主动到基层医疗机构接受体检。解决这一问题，首先需要将这一项目作为一种常规性制度安排；其次做好宣传，劝服农民分批定期的到最近的医疗点进行体检；最后做好体检的反馈，向村民说明针对身体健康问题如何进行下一步治疗。当病人需要接受治疗时，医疗机构需要提供及时、经济、可靠的医疗服务。

参考文献：

[1]孟宏斌.利益主体视角下的西部新农合制度运行困境分析[J].中国人口·资源与环境，2011（8）：9-13.

[2]赵蔚蔚，于长永.新型农村合作医疗福利效应研究[J].人口与经济，2012（2）：87-92.