局部肿胀麻醉包皮袖状切除术在临床中的应用

董晓宏　王长林　邬晓慧

[摘要]目的：探讨在包皮环切手术中一种新的麻醉方法和手术细节改进。方法：在行包皮袖状切除术前，设计并标记内板和外板环状切口位置，用1%利多卡因加1：20万单位肾上腺素分别在内外板切口标记线处做皮下浸润麻醉，使局部组织轻微肿胀即可手术，同时在缝合、包扎上予以改进。结果：采用该麻醉方法进行手术，麻醉时效长达3h，整个手术过程中无疼痛，达到了非常好的麻醉效果；术后包扎确切，不用拆线，肿胀明显减轻。结论：局部肿胀麻醉结合包皮袖状切除，在包皮环切手术中是一种非常有效的方法。

[关键词]肿胀麻醉；包皮袖状切除

[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）20-1687-03

Sleeve-type foreskin circumcision plus tumescent technique in clinical application

DONG Xiao-hong，WANG Chang-lin，WU Xiao-hui

（Department of Medical Cosmetology，The Fourth Hospital of Baotou， Baotou 014030，Inner Mongolia Autonomous Region，China）

Abstract： Objectives To explore the application of the tumescent technique and improvement of the circumstance in circumcision. Methods Before circumcision， the operative incision was designed and anesthetized by using the trait of the tumescent technique， confect with the appropriated dose then make an exact and effectual injection. Results In all circumcisions， which used tumescent technique， got a good effect on anesthesia （more than 3 hours）， with less bleeding and no pain at all. After operation， it was easy for wound wrapping， no need to remove the stitches and without hematoma. Conclusion The sleeve-type foreskin circumcision plus tumescent technique showed a good effect in circumcision.

Key words：tumescent technique；the sleeve-type foreskin circumcision

包皮过长、包茎、包皮黏连是外科常见病症，并会引起尿道炎症、排尿困难及影响阴茎的发育，最有效的治疗是进行部分包皮切除术。包皮切除术的方法较多[1]，其中有激光切割法、套扎法、刀切法及普通的剪刀法，但是无论哪种方法都需要麻醉，经常使用的麻醉是阴茎根部神经阻滞，这种麻醉方法在使用中经常会遇到麻醉时间短、麻药使用量大、麻醉痛苦大、术后局部肿胀严重的特点，影响了手术效果。在整形外科使用肿胀麻醉[2]后可达到出血少、麻醉时间延长的启发下，自2007年10月至今，笔者科室使用肿胀麻醉行包皮袖状切除术，同时对术后缝合、包扎等几项关键步骤改进后，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料：选择2007年10月～2010年2月在门诊治疗的200例包皮过长、包茎、包皮黏连的患者，均行手术治疗。年龄5～55岁，平均21岁，其中包皮过长97例，包茎68例，包皮黏连35例。患者均身体健康，无既往疾病史。

1.2手术方法[3]

1.2.1术前设计：①确定外板切除的位置：以阴茎过伸后阴茎腹侧冠状沟最前端凹陷处作为外板切除的腹侧点，以自然伸直状态下阴茎背侧冠状沟远端5～8mm作为背侧点，两者之间的连线即外板切除的范围；②确定内板切除的位置：将包皮翻起以系带留0.8～1.2cm、冠状沟背侧保留内板0.5～1.0 cm为标准，做环形切除的范围。

1.2.2麻醉方法：以1%利多卡因加1：20万单位肾上腺素混合液2～4ml在内外板的标记线上做浸润麻醉，注射麻药后以局部轻微肿胀即可，注射层次位于皮下。如果包皮黏连或包茎内板线不能在麻醉前确定的，麻醉时要将外板和内板分开麻醉，先行外板处皮肤的环形麻醉，然后在手术切割到内板的层次后于内板冠状沟处做局部环形浸润麻醉；也可以在术前使用长效止痛药物（如：布洛芬缓释片等），用来延续止痛效果，达到整个手术过程的无痛化。

1.2.3手术方法：①包皮过长患者要沿术前设计好的标记线用刀片分别切开内外板处皮肤至皮下浅层，显露皮下表浅静脉并予以止血，特别是阴茎背静脉要单独可靠止血后，将两侧切口线之间的内外板皮肤予以钝性和锐性切除，多余的皮下组织一并切除，再次电凝止血；②包茎和包皮黏连患者要首先切开已经标记好的外板切口线，电凝止血后逐层垂直切开皮下组织至阴茎筋膜，然后在阴茎筋膜浅面做浸润麻醉后，再将包茎的狭窄段切开，分离黏连，翻开内板按同样的设计方法（即正常内板标记线的垂直投影）切除内板皮肤；③缝合：5-0丝线边距1mm间断缝合，不留线头；④包扎：缝合后使用油纱条包裹阴茎头部至根部，然后再用纱布轻轻包裹，最后根据阴茎直径的大小，使用手术橡胶手套的相应手指部分做成弹力套加压包扎，或者用自粘性弹力绷带包扎，一般24h后去掉弹力套，只用油纱布包裹伤口即可，伤口缝合线1周后自动脱落，中途不用换药。

2 结果

本组200例患者，手术中麻醉持续时间均超过3h，其中整个手术过程没有疼痛感的有23例，术后出现血肿的患者1例，术后伤口裂开的4例，能够耐受这种麻醉的最小年龄是5岁，麻醉效果非常满意，术后肿胀轻微，恢复时间短，1周线头脱落，外形对称美观，无瘢痕形成。

3 讨论

3.1包皮环切术是常见的外科手术，手术方法很多，目的都是使阴茎头外露、解除包皮过长及狭窄，减少对包皮的炎性刺激。因此，手术要想成功，手术的设计、手术损伤、麻醉及术后的护理就显得非常重要。

3.2阴茎解剖[4]： 阴茎的解剖比较特别，分为皮肤、阴茎浅筋膜、阴茎筋膜、海绵体白膜、阴茎的海绵体。皮肤薄而柔软、有良好的伸缩性、前端形成包皮，反折部分形成内板、腹侧形成系带，手术目的就是将部分外板和内板切除。阴茎的血管非常丰富，动脉包括阴茎背动脉、阴茎深动脉，阴茎背动脉走行于阴茎筋膜和海绵体白膜之间；阴茎深动脉走行于海绵体中；同时有相应的静脉伴行。手术只涉及到皮肤和阴茎浅筋膜，所以对术后阴茎的血运没有影响。阴茎的淋巴回流分为浅深两组，浅层淋巴收集皮肤、皮下组织及阴茎筋膜的淋巴，所以手术后可以引起部分淋巴回流受阻出现肿胀现象，经过3个月的重建就可恢复正常。常规讲，在行阴茎包皮外板环形阻滞后，应该可以达到阴茎麻醉的效果，但在实际中会发现仍有冠状沟处内板及龟头的敏感性疼痛，因而需再次麻醉，有关这一点还需要在解剖学上得到进一步的证明。

3.3局部肿胀麻醉的优点[5-6]：包皮手术常规使用阴茎根部神经阻滞麻醉，部分病例使用阴茎背静脉麻药灌注麻醉。阴茎根部神经阻滞痛苦大且维持时间短暂，而局部肿胀麻醉可以起到麻药用量少，疼痛程度低，延长麻醉的时间，减少术中出血的作用。阴茎皮肤是人体皮肤中弹性最好、最薄的皮肤，麻药只注射在皮下，因此，注射麻药时疼痛轻微；其次麻药只注射在切口线两侧5mm的范围，所以麻药使用量非常少，大概1.5～3ml；再者麻药只注射到皮下，用量少皮下本身就是组织的末梢，因而肿胀麻醉中使用的肾上腺素不会导致阴茎的坏死。同时肿胀麻醉后，可以明显减少术区出血，延长麻醉时间。对于包茎的患者，神经阻滞后多数仍然能够有龟头痛觉敏感，因此，术中要采用分层次麻醉的方法。

3.4包皮袖状切除[7]的优点：传统的包皮环切手术使用剪刀法，环形剪除一圈包皮，往往会产生两侧不对称、系带过短或过长、包皮切除不到位等缺点；有包皮黏连的影响会更大；包皮袖状切除法可以克服这些问题，这种方法是在术前设计好的基础上进行手术，手术切口位置准确，不会产生上述缺陷，而且术后阴茎的外形非常自然。这种方法对于包皮严重黏连和包皮口狭窄的患者通过由外向内逐层切除也可自如应对。

3.5橡胶弹力套或自粘性弹力绷带包扎[8]的优点：阴茎包皮的血运非常丰富，术后出血是术后肿胀的重要原因之一，因此术中和术后的止血非常重要，术中止血使用电凝非常可靠，而术后止血主要取决于术后的包扎；阴茎组织本身比较特殊，术后不易可靠包扎，经过改进笔者在缝合后将线结剪到最短，可以防止术后线结形成血痂影响伤口愈合，同时使用橡胶手套手指部分包扎后可以达到有效包扎和止血的目的。橡胶套富有弹性，对阴茎的变化顺应性好，包扎后不容易脱落，也不会影响阴茎的血运，包扎安全可靠；同时橡胶套不透气会使皮肤组织散发的水分起到对包扎敷料的保湿作用，容易使渗出的血液及渗出液有效吸附到纱布上，减少组织瘀血肿胀，橡胶套的压迫作用在排尿时会压迫尿道，只要用力排尿就可以克服，不会产生排尿困难的症状，包扎一定要从阴茎头部至根部全部弹力包扎，否则容易形成局部缩窄环而影响血运达不到包扎的效果，不能使用橡胶套的就改用自黏性弹力绷带。

3.6术后护理的注意事项：手术中系带的长短、包皮外板切割线的定位非常重要，要根据患者的不同情况进行灵活掌握，同时对于术中的止血和术后的包扎也要足够重视，这是减少术后出血、肿胀的关键所在[9]。麻醉前尽可能使用长效止痛药物来延续麻醉药效的止痛效果，麻醉时要避开可见血管、不能将麻药注射到血管内，避免引起阴茎部分组织的坏死和麻醉不完善的发生[10]。术后需要观察24～48h，主要观察阴茎头的血运、是否有肿胀瘀血和缺血的现象发生；术后48h换药1次，解除弹性包扎，伤口用凡士林纱布覆盖保持湿润1周，缝线均自行脱落。同时嘱患者1月内尽可能减少阴茎主动勃起。

[参考文献]

[1]李建敏，袁宝平，肖书贵.包皮环切手术的术式类型与选择[J].现代中西医结合杂志，2008.17（ 33）：5158-5159.

[2]周其光，何斌.局部肿胀麻醉技术在美容外科手术中的应用[J].中国美容医学，2007，l6（11）：1586-1587.

[3]何光达，卢锦丽，张细兰. 成人包皮环套术与环切术对比分析[J].中国误诊学杂志，2008，8（16）：3815-3816.

[4]曾志成.男性尿生殖区[M]. 局部解剖学，2008：158-159.

[5]王盛，姚森林，周敏.局部浸润麻醉在小儿包皮环扎术中的应用[J]. 当代医学，2013，19（34）：80.

[6]卢振权，李宝兴，刘文泓.局部静脉麻醉下行包皮环切术的应用研究[J]. 临床泌尿外科杂志， 2008，23（5）：396.

[7]王晓东，殷金安.传统包皮环切与袖套式包皮环切治疗包茎及包皮过长的比较[J].云南医药，2008，29（5）：480.

[8]王姣莲，王墓飞.弹力网状绷带在包皮环切术后的应用[J].临床军医杂志，2009，37（6）：1106.

[9]黄建峰，杨绥冲，聂 勇.手术治疗包皮过长的临床应用研究[J].中国现代医药杂志，2010，12（2）：96-97.

[10]肖元宏，刘洲禄，彭少林，等.阴茎背神经阻滞麻醉包皮环切术的解剖学基础及临床应用[J]. 军医进修学院学报，2007，28（3）：177-178.

[收稿日期]2013-11-11 [修回日期]2014-09-19

编辑/李阳利