英国医院公私合营发展现状及启示

吴淳　田瑀

摘要：英国的公私合营制度发展得最早、处于前沿位置并极具代表性。在医院行业， 最具借鉴意义的是私人筹资模式PFI（Private Finance Initiative）和独立医疗中心模式ISTC（Independent Sector Treatment Centres）。这两种模式通过合同购买私人机构提供的服务，清晰的模式设定使得公私双方权责清晰、各擅所长，有效地发挥了私人机构的优势，缓解了医疗服务行业中政府资金短缺、效率低、就诊等待时间长等问题。

关键词：公私合营；PPP；私人筹资模式；PFI；独立医疗中心；ISTC

中图分类号： R199；F294

一、英国引领各国公私合营发展

公私合作制度（Public Private Partnership或PPP）在世界范围内已经成为一种趋势，但此名称本身仍是一个较为宽泛的概念。一般来说，公私合作制泛指在传统公共行业中引入私人机构， 鼓励私人资本进入，公共部门通过合同购买私人机构提供的服务而建立起来的一种长期合作关系。对于公共部门而言，可以直接利用私人机构的管理技术优势，并享有私人机构的资金和财力的支持。这种合作可以帮助公共部门有效地吸引私人资本投资，并和私人机构共同分担风险。而私人机构主要负责项目商业功能，在分担风险的同时获取经济利益。合营方式互惠互利，有效地结合了公共部门和私人机构各自的优势与能力。

欧盟欧洲委员会在2004年发布的绿皮书中就公私合营伙伴关系进行了总结，认为PPP一般具有四大特征：一是相对长期的合同期限（一般25～50年）；二是私人出资（单方或多方私人出资，有时也会有部分政府出资）；三是在项目各个阶段，私人机构主要负责设计、完成、实施和筹资等重要职责，公共部门主要负责定义项目产出标准以及支付达标的服务；四是风险共担。

近十几年来，公私合营制度在世界各地越来越受欢迎，许多国家公共部门用以作为基础设施采购和维护的方式。例如，交通运输（公路、桥梁、隧道、铁路、港口和机场等）、社会基础设施（医院、学校、监狱和社会住房等）、公用事业（供水、污水及垃圾处理等）、政府办事处和其他住宿以及一些专业服务（通讯网络或防御装备）。

欧洲地区在公私合营发展方面处于全球领先地位，其中英国发展得最早、处于前沿位置并极具代表性。在2001年到2009年间，英国的公私合营项目数量和资本开支均占整个欧洲的约2/3（见图1和图2）。尽管在2008年前后受到全球金融危机的影响，私人投资或者公私合营项目数量有一定下滑，但整体来看，英国在这方面的投入和行动依然远远领先欧洲其他各国。

英国的公私合营项目涵盖了众多公共部门，其中医疗单项占比最大。2012年3月英国财政部公布的年度数据显示，自1992年开展私人筹资模式（Private Finance Initiative或PFI） 起，累计项目数高达717项，共计资本开支547亿英镑。其中，由英国卫生部支持的项目数量为118项，资本开支116亿英镑，从数量和金额上均占总量的20%左右，为单项占比最大领域。医疗卫生主要分为医疗（医院）和辅助社保（如养老院），其中医疗（医院）占绝大部分（约85%）。在公私合营项目领域中，排名在英国卫生部之后的依次为国防、教育和交通运输（见图3）。

二、探路英国医院公私合营模式

英国PPP公私合营模式大概可以分成三种：第一种是私人筹资模式PFI（Private Finance Initiative）；第二种是独立医疗中心模式ISTC（Independent Sector Treatment Centres）；第三种是医院托管模式。其中，PFI私人筹资模式是应用面最广、最具影响力的模式。

（一）私人筹资模式（PFI）

1992年英国提出的私人筹资模式（PFI）是第一个旨在鼓励公私合营合作的系统体系。截至2012年底，私人筹资模式（PFI）作为一种公私合营模式被广泛应用于英国医疗行业。据英国财务部统计，到目前为止，英国政府已经在这种模式下建成了100多家医院，总资本价值超过114亿英镑。

英国政府最初引入PFI的主要目的在于解决和改善两个问题：一是资金短缺问题，政府需要修建或改善大量公立医院，而公共财力却存在一定缺口，引入私人筹资模式则可以帮助政府解决资金不足的问题；二是公共部门基础设施建设运营效率低下，建设项目往往存在预算超支和不能按期完成的问题，需要引入私人企业的先进管理经验和运营模式提高效率。

一个典型的PFI模式是，政府通过合同购买私人机构PFI项目。合约内容通常包括设计、建设、融资和运营（Design， Build， Finance and Operation或DBFO）几大板块，政府不直接支付这些项目的费用，而是通过私人机构筹资完成。在随后医院开始运营的过程中，由私人机构提供设施管理和其他非临床的配套服务（如清洁和餐饮等），由公共部门提供包括医生和护士人员配备在内的临床、医疗和护理等医院核心服务。在合同期内，政府每年向私人机构支付一定的费用，这就相当于政府用远期每年费用来解决当前的筹资压力。合同条款也明确规定私人机构需要提供的服务范围以及服务水平，政府部门需在审核私人机构提供的服务都达到合同规定的水平后，才进行逐年付款。这样可以确保私人机构履行条款，提供有质量、有保证的服务，最终使广大民众受益。

PFI私人筹资模式拥有几大显著的优势：第一，保障按时建设。私人筹资模式能够避免公共部门大规模初始投资，将初始筹资的压力转移给私人机构。在一定程度上，政府部门通过每年支付费用的方式达到了分期付款的目的。第二，避免工程延期。私人机构投资出于自身利益考虑会尽快完工投入使用。根据历史数据，PFI私人筹资项目通常都可以按时甚至是提前完成。第三，由私人机构分担维护责任。公共部门往往因自身资金压力而没有足够的资源进行医院维护，或者由于政治原因将政府资金挪作他用。而通过PFI合同可以将此责任转移给私人机构。在合同中规定政府部门逐年支付费用，并在支付前需确保私人机构提供的服务已经达到合同规定的水平；私人机构则有责任和义务维护医院运营。 第四，提高效率、降低整体花费。利用私人机构在采购成本方面的控制和精益化施工方面的经验来降低整体成本。同时，私人机构对医院有效的维护也在一定程度上减轻了传统护士的工作负担，使得医疗成本整体减低。第五，通过合同来严格控制执行和保证质量。第六，将政府从公共设施建设提供者的繁重职务上脱离开来，真正成为行业的监管者，制定标准和规范，各司其职。

通常情况下，参与一项大规模PFI项目的私人机构是一个规模庞大的私人机构联合体。私人机构联合体包括建筑公司和设施管理公司等子公司。图4列举了一个典型的英国医院PFI项目合作模式示意结构。

英国PFI医院典型案例当属早在2000年签下的重建伦敦大学学院附属医院（UCLH）的公私合营项目。据英国财政部报告，该项目耗资2亿多英镑，是最大的PFI医疗项目之一。该医院已于2005年4月开业，占地7万多平方米，病床数超过600张，员工达5000人。

英国伦敦大学学院附属医院（UCLH）是英国国家医疗服务体系（NHS）下最大的医院之一，提供医疗服务、医学研究和培训。项目之前，该医院在伦敦市拥有8家分院。这些医院大楼散落在市区各地，较为陈旧且狭窄拥挤。为了翻新改建医院，NHS选定私人大型企业“健康管理公司（英国伦敦大学学院附属医院）” （Health Management PlC. UCLH）作为PFI项目的合作伙伴，采用DBFO（设计、建设、融资和运营）方案，由Interserve公司在医院建好之后提供设施服务。在项目合约的40年内，NHS以3200万英镑的年费租用新建的医院大楼。此外，该健康管理公司还将负责提供非临床支持服务（如物资、废物管理、保安、停车场、衣物床单换洗以及物业管理服务等）。

新医院大楼坐落在伦敦市中心，有669张病床，原来分散在数个分院的服务现在都可集中在此完成。这幢新医院大楼可以支持治疗54000名患者，较之前增长10%，同时可以更便捷地服务民众。而在效率方面，与传统建设和经营模式下的医院相比，预计该医院在合同40年中可节省3000万英镑。这种公私合营的模式为医院节省了6.7%的开支。

从公众获益角度来看，引入私人机构所擅长的项目管理技能、创新和风险管理的专业知识（比如确保医院大楼在预算开支内按时优质完工，同时保证医院大楼未来高水平的管理），不仅能够直接使就医患者享受优质及时的非临床性服务，而且更能帮助医疗提供方集中精力提供临床服务，从而全方面地提升服务质量和水平。但需要注意的是，这种“各擅所长”的理念最终达到制订的初衷需要缜密的计划与强劲的执行力：第一，需要系统科学地衡量并把关项目交付名细与成果，在合同中准确简练地体现出对项目输出结果的要求；第二，需要清晰判定哪些技术含量高的服务由私人机构提供会为民众带来显著益处，而哪些则可以由医院掌控或以非捆绑形式外包给第三方，从而控制输出质量和成本。

（二）独立医疗中心 ISTC 模式

独立医疗中心ISTC项目于2003年引入，是由私人机构所拥有并运营的医疗中心。该中心与英国国家医疗服务体系（NHS）签订合同，向NHS患者提供医疗服务。

英国政府最初引入ISTC的主要目的是解决择期手术患者就诊等待时间过长的问题。公立医院往往因频繁接受源源不断的急诊患者而导致其他非急诊患者预约延迟甚至取消，从而不能有效地按照预定计划为患者提供检查及手术。政府希望可以将择期手术从急诊治疗中分离出来，以此减少整体等待时间。ISTC主要承担一些常见的择期手术、诊断及检查，比如髋关节置换、白内障手术或核磁共振扫描等。而如神经外科手术等较为复杂的手术则仍由大医院来负责处理。此外，政府也希望通过建立医疗中心以吸引私人资本进入英国医疗保健领域，同时也可以在现有的NHS医院之外为患者提供新的选择。

从发展规模上来看，到2009年，共有34家私人机构所有的独立医疗中心投入使用，48家NHS所有的医疗中心开门营业或在建中，每年承担超过17万台手术，参与投资的集团主要有Ramsay Health Care UK、Interhealth Canada和Mercury Health等等。

值得一提的是，ISTC的模式非常有利于吸引私人资本的进入。第一，该模式规划清晰，定位明确。在这一模式中，ISTC与NHS医院并非竞争关系，而是通过同地协作创造了一个共生的环境。由一家NHS医院周围可以规划多个ISTC，分别医治不同类型的患者。并且ISTC诊疗的患者所需的手术大多较为简单且标准化，也更易于私人资本进入医疗行业后的运营和操作。同时，设置一定的NHS医院和ISTC 间的转诊关系，以达到政府制定的患者等待时间不超过18周的目标，NHS医院会将部分适合ISTC诊治的患者转诊治疗以减缓自身压力。第二，该模式得到了切实可靠的落地政策的支持，使得私人投资者进入医疗行业后能够获利。两种主要支持方式包括：一是额外费用补贴，二是最低患者量保证。ISTC的手术定价基于国家NHS医院定价标准，但每个手术同时还会有一笔额外费用补贴以鼓励投资者的参与。除此之外，ISTC合同中还约定了最低患者量保证，以进一步鼓励投资者的进入。给予第一类ISTC“照付不议”的保证，基层保健基金会（PCT）100%支付合同签订的金额，不管所诊治的患者是否达到了合同要求的水平。第二类ISTC虽然没有获得100%的承诺，但也得到了一个固定金额的保证。

ISTC所带来的益处主要体现在以下几个方面：

第一，患者满意度高。ISTC的患者满意度总体上高于NHS医院，所有NHS医院的平均满意度在89%左右，但ISTC的平均满意度更高，达到97.3%。此外，NHS医院的大多数患者（81%左右）对他们的医生感到很有信心，而这一比例在ISTC患者中更是高达96%。ISTC患者满意度高的主要原因在于ISTC重视以患者为中心的医疗护理服务，并且提供相较于NHS更为干净的医疗环境（如病房和卫生间等）。此外，ISTC自身也会开展患者满意度调查。患者在医疗中心可以随时通过简便的电子工具填写与他们各方面就医体验相关的问卷，ISTC通过调查发现不足之处以便日后改进提升。

第二，等待时间缩短。精益化的流程设计是缩短等待时间的主要途径。例如，许多医疗中心提供一站式服务，在一次门诊患者就诊时提供医生会诊、核磁共振扫描、术前诊断甚至预定手术时间等各项服务。为了进一步增加对患者的吸引力，一些ISTC还会通过改善安排来尽量减少术前患者到院次数。相较而言，在患者入院时间确定后，ISTC中能按时入院的患者占比也高于NHS医院10%左右。更多的ISTC患者在选择入院时间后能够按期入院获得诊疗。

第三，运营效率提高。这主要是通过缩短患者平均住院日来实现。比如，针对一些关节置换的患者，以局部麻醉代替全身麻醉。由于局部麻醉恢复时间短，从而使得平均住院日从NHS医院的8日缩短为5.3日，同时也降低了手术麻醉风险。又如，利用有效的疼痛管理技术缓解患者疼痛，从而使得术后物理疗程可以提早进行，以缩短平均住院日。

第四，激发公立医院竞争意识。尽管没有系统的评估，但一些迹象显示，ISTC项目带来的最明显益处是其能够激发公立医院的竞争意识。某些英国公立医院院长对ISTC这种模式表达了兴趣，表示曾带领团队去观摩ISTC的运营。

从目前的结果来看，ISTC 可以缓解局部地区公立医院资源紧张问题。虽然在国家层面，只有大约2%左右的NHS择期手术在ISTC中进行。在某些专科，ISTC所承担的诊疗量占比很高：2006年，ISTC承担了4%的白内障诊疗，7%的髋关节诊疗以及9%的关节镜检查。但这些国家层面的数据很难反映出ISTC在地区层面的诊疗量占比，据英国卫生保健委员会统计，一些地区的某些专科几乎所有的择期诊疗都由ISTC完成。

案例研究一：

谢普顿·马利特镇医疗中心（SMTC）是ISTC的案例之一。这是一家拥有外科医生、护士及理疗服务的一站式诊疗中心，主要进行关节置换手术。SMTC的一站式访问确保决策迅速且及时，大多数患者离开中心时就已选好了手术日期。从第一次联系患者到为他们选择预约时间都得到了很好地管理和控制。同时，在患者治疗方案确定之后，SMTC会随即预定所需设备，并于手术前一周送到，再加上麻醉类型的选择、疼痛的缓解以及集中的理疗支持，SMTC髋关节或膝关节置换的患者平均住院日仅为4天，低于平均水平，而且只有5%的患者需要后续理疗。总之，在SMTC，个性化的患者支持缩短了平均住院日，一站式访问也使得对患者的支持更加快捷有效。

案例研究二：

圣玛丽医疗中心是Care UK以及Mercury Health联合建造并运营的一家多用途的独立医疗中心，而且与朴茨茅斯基层保健基金会（Portsmouth City Teaching PCT）合作，主要由轻伤救治和无预约中心组成。该中心与Queen Alexandra医院的急诊部门紧密合作，成为英国汉普郡西南部紧急救治网络的一部分。其轻伤救治完全由该中心护士负责，NHS的医生会定期来轮转诊治患者。据统计，圣玛丽医疗中心每天可以诊治130个患者，大大缓解了朴茨茅斯NHS医院医疗的压力。

相比私人筹资模式PFI和独立医疗中心ISTC模式，医院托管模式在英国总体来说不是很普遍，有些医院存在检验科室外包的情况，有个别地方政府在尝试对亏损的公立医院整体托管的试点。

三、英国医院公私合营经验对中国的启示

从英国公私合营的经验来看，有四点主要的成功因素可以值得中国借鉴。

第一，明确鼓励私人资本进入，建立完善和健全的制度支持。英国政府鼓励私人资本进入医疗行业不仅是停留在政策表面，而是建立完善的模式和制度支持私人资本进入公私合营项目。比如，针对医院基础建设的私人筹资模式PFI，以及针对患者择期手术等候时间长的独立医疗中心ISTC 模式。特别值得一提的是，两种模式的实施都较为复杂，需要对公共部门和私人机构权责义务有明确的界定才能保障双方的利益。政府主管部门需要制定规范化的流程和实施路径，帮助有兴趣、有意向的私人机构参与合作。

第二，落地政策切实可靠，保证私人资本进入后有利可图。在独立医疗中心ISTC模式中，通过额外费用补贴和最低患者量保证来吸引私人机构。ISTC的手术定价基于国家NHS医院定价标准，但每个手术同时还会有一笔额外费用补贴以鼓励投资者的参与，除此之外，ISTC合同中还约定了最低患者量保证，保证ISTC的收入。

第三，公私合营模式框架确保公共部门和私人机构利益共享，风险共担。在私人筹资模式PFI 中，合同期往往较长，私人机构在医院建成之后还要负责医院的保养维修，合格之后公共部门才会逐年付费。私人机构的切身利益将不可避免地和医院正常运营紧密地结合在一起。这就给予了私人机构很强的激励，以保障初始的设计、建筑和后期运营维护的质量。

第四，设立特定的公私合营模式，各擅所长，权责清晰，发挥私人资本的长处以获取公私合营利益最大化。在PFI私人筹资模式中，私人机构负责筹资、设计和建设，并在随后医院开始运营的过程中提供设施管理和其他非临床的配套服务；而公共部门提供包括医生和护士人员配备在内的临床、医疗和护理等医院核心服务。这种模式引入私人机构所擅长的项目建设管理经验，使得公共部门能够更集中地提供医院核心医疗服务。在独立医疗中心ISTC模式中，ISTC与医院协同共生，分别医治不同类型的患者。ISTC 侧重简单择期手术的患者，大型医院侧重复杂急症的患者。这种共生的模式给予了ISTC 足够的生存空间，并且ISTC诊疗的患者所需的手术大多较为简单且标准化，也更适合私人机构发展。利用公私合营的方式也可以将政府从公共设施建设提供者的繁重职务上脱离开来，真正地成为行业的监管者，制定标准和规范，各司其职。

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（编辑：许丽丽）