浅谈我国医疗保障改革的基本思路及与新医改的整合

郑昂

[摘 要]我国医疗保障制度在新医改实施的过程中遇到了各种复杂现实问题的挑战，那么，我国医疗保障制度存在着哪些问题？其公平与效率如何？医保改革的关键又在哪里呢？本文将对这些问题进行研究。

[关键词]医疗保障；改革；思路

[中图分类号]R197 [文献标识码]A [文章编号]1005-6432（2014）39-0168-02

1 医保改革的基本思路

1.1 完善医疗保障管理体制

由于医疗卫生服务的特殊性，医疗保障体系在社会保障体系中的特殊性日益凸显出来，大多数研究肯定了医疗保障与其他社会保障项目的重大差异。郑功成较早的从管理体制的角度关注到医疗保障管理的特殊性，认为由于医疗保险的特殊性，医疗保险与医疗、医药卫生工作的不可分割性，可以将其从社会保险子系统中分出，纳入统一的医疗保障子系统，由卫生部统一管理全民保健、医疗保险、合作医疗等。有研究者将世界范围内的社会医疗保险管理体制概括为政府调控下的医疗保险部门和卫生部门分工合作模式、社会保障部门主管模式、卫生部门主管模式三种类型，并指出国外社会医疗保险管理体制正朝着政府调控与保险机构和卫生部门分工合作相结合模式及卫生部门主管模式发展，从而提出应逐步将医疗保险同其他社会保险分开，由卫生部门统筹管理医疗保险与卫生服务。因此，我国应将不同部门承担的城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、新农合、离休人员医保、医疗救助等社会医疗保险纳入卫生部门的统一管理，采用卫生部门主管的模式，从而实现政策制定、执行、监管环节的统一，提高行政效率、降低管理成本。

1.2 改革医保筹资方式

2010年3月21日，奥巴马政府在美国国会上以219比212票艰难地通过了新医改方案，这是美国有史以来医改最为彻底的一次，也是最有效的一次。奥巴马政府创新性的提出了“医改税”。该税规定：对于普通薪资阶层，抽出其收入的3.8%用于医保，而对于富人，则从他们的各种收入里抽税（包括奖金、红利、期权股票），在美国，富人拥有强大的政治力量，这项举措，不仅使政府的税收增加，而且促使富人开始监督药厂和保险公司，将更便宜的药品放到保险公司的目录中，减轻了居民看病负担。美国的这一创举，对于今天的中国政府来说，具有十分重要的借鉴意义。目前我国基本医保的筹资方式具有累退性，为此应实行费改税。目前，世界上已建立社会保障制度的150多个国家中，有100多个国家已经开征社保税。医疗保险作为社会保险的五大险种之一，实行费改税对实现医保缴费的公平性，实现国民收入的二次分配，缩小贫富差距具有重大意义。按照国外社会保险税由雇主和雇员共同承担的通行做法，我国开征的医疗保险税应分别以各类企事业单位行政单位和职工个人为纳税人，鉴于农民收入水平较低、支付能力有限，可暂时免征。对于企业，应对其发放的工资薪金、奖金、利息、股息、红利总额征税。对行政事业单位，应对其财政拨款人员工资及津贴总额征税；对职工个人，应对其工资薪金、奖金、津贴补贴、利息、股息、红利所得征税；对自由职业者及个体工商户，应对其收入净额征税。税率选择在国际上也有多种做法，许多国家采取比例税率，但也有的国家采取超额累进税率和累退税率，在税率的具体规定上，各国也不相同，一般都是全国统一税率，但有的采用行业差别税率。从公平性和统一税政的角度出发，我国开征的医疗保险税应实行超额累进税率，并实行全国统一标准，应充分考虑到我国现阶段的基本国情，合理确定税负水平。

1.3 探索支付方式的改革

支付方式的改革是控制医疗费用的重要手段。支付方式的激励影响卫生机构改变服务对象类型、调整机构内部资源配置、通过改变中间产出（比如门诊量、住院时间、住院率等）从而影响卫生服务的成本、效率和质量。支付方式还可以造成经济风险在买方和供方之间的转移。由于医疗卫生服务市场中存在严重的信息不对称，大多数情况下，大部分经济风险都由买方承担，因此应鼓励供方承担部分风险，以解决道德危害的问题。

对不同的医疗机构应采取不同的支付方式。在乡镇卫生院及社区卫生服务中心（站），因其主要解决一些常见病，技术含量相对较低，单位医疗成本相对稳定，应实行总额预付制与按人头、床日付费相结合的支付方式；对于医疗水平相对较高的县级医院应逐步试验推行总额预付制加按病种付费的支付方式；DRGs（以疾病诊断相关分组为基础的预付制）目前适合在三甲医院和一些具备条件的大医院进行探索，应由中央政府出台标准和规范，地方政府确定支付标准，结合总额预付制共同执行，从而克服总额预付出现的推诿重症病人，大病小治等现象。通过以上措施，可以促进“小病进基层，大病到医院”。此外，还可以辅助实行按绩效付费的方式，按照医疗机构的级别分别制定绩效考核方案，由患者为医生和医疗机构打分，医保机构通过患者治疗后的健康水平、患者满意度、人均门诊费和住院费等指标对医疗机构进行综合评分，对医疗机构进行奖惩。只有将支付制度改革与医院内部分配机制改革紧密联系在一起，使医务人员在提高医疗质量、降低成本的同时提高个人薪酬，才能确保各方利益共赢，从而有效控制医疗费用。

1.4 构建医保网络信息平台

医保网络信息系统是实现统筹区域内医保各项业务的基础平台，既是医保经办机构和定点医疗机构、定点药店的业务交换网络，同时也是医保经办机构与银行之间的结算网络，对实现医保的异地即时结算具有重大意义。我国的医保信息系统应具有基金管理、费用结算与控制、医疗行为管理与监督等复合功能。首先，要整合统筹区域内医保政策，对保障对象和范围、筹资机制和标准、支付机制进行统一规定。其次，要理顺组织管理体制，医保基金由卫生部门统一监管，明确职责定位。最后，要满足数据对网络的快速、高效、安全、稳定的要求，寻求技术上的突破，实现与定点医疗机构信息系统的对接。从而使患者看病只需支付自负部分费用，其余费用由医保经办机构与医疗机构直接结算，实现医保就医“一卡通”。

2 我国医疗保障制度改革与新医改的整合

要想真正实现医疗保障制度的改革，就要强力推动相关配套改革，在推动医疗保障制度建设的同时，还必须着眼于提高整个医疗卫生体系的效率，同步推进医药卫生服务体系建设与改革，发挥医保制度改革和深化医药卫生体制改革的联动作用。

2.1 加大力度，推进公立医院改革

（1）以规模化为方向，优化整合医疗资源。通过支持引导医疗机构间的横向兼并、纵向重组，突破管理体制和隶属关系束缚，发挥规模经济的作用，降低医院运行成本，提高经济效益和社会效益。

（2）加强医院内部经营管理，促进医院内涵建设。公立医院存在的主要问题之一是经营效率较低，突出表现是开贵药买贵设备、赚多少花多少、盲目扩张及内部分配不公平等。因此，要注重医疗服务的投入与产出关系，推行总会计师制度和医疗服务成本核算，建立内控机制，引导资源合理配置，控制各项支出。只有医疗服务成本降低了，才能从根本上控制医疗费用，减轻人民群众看病负担。

（3）加大政府投入，改革公立医院补偿机制。一是取消药品加成，改革公立医院补偿来源为政府投入和医疗服务补偿。二是调整医疗服务价格，提高医疗技术劳务价值，使医疗服务价格更趋近于医疗服务成本。三是完善医保支付制度，探索医疗机构与医保经办机构谈判付费的机制。四是加大政府投入力度，医院的基本建设、设备购置将主要由财政补助解决。

2.2 求真务实，推进国家基本药物制度建设

（1）不断扩大基本药物制度覆盖范围。从2009年起，政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，所有的零售药店均配备和销售基本药物。目前我们国家在巩固成果的同时，应有序推进村卫生室和公立医院实施基本药物制度，对非政府办医疗卫生机构，各地政府可结合实际，采取购买服务的方式将其纳入基本药物制度实施范围。

（2）完善国家基本药物目录及医保报销政策。坚持中西医并重、疗效第一的原则，不仅要增加基本药物的数量，还要增加基本药物涵盖的病种。同时，在医保机构的药品报销目录中，要将基本药物和非基本药物加以区分，对基本药物实行全额支付，对非基本药物根据其常用性和价格实行分级分类管理，制定不同的支付报销比例。从而鼓励医疗机构配备使用基本药物，防止开贵药和进口药的现象，减轻人民群众医药费负担。

（3）规范基本药物采购机制，强化基本药物质量监管。基本药物实行招标生产，坚持以省为单位网上集中采购，由政府统一配送，规范出厂和零售价格，严格监督临床使用。既要降低虚高的药价也要避免低价恶性竞争，确保基本药物安全有效、供应及时。

参考文献：

[1]单大圣.中国医疗保障管理体制研究综述[J].卫生经济研究，2013（1）.

[2]罗俊.社会保障“费改税”具有可行性[N].中国税务报，2013-01-23.

[3]张贺娟，岳红伟.社会保险税：我国社会保障制度发展的重要保障[J].当代经济，2013（4）.