公立医院改革成败关键是“把医生养好”

纪献浦

[摘要]由于公立医院改革相对滞后，医院的创收机制没有改变，加上在医药卫生改革中，对医生切身利益的重视程度还远远不够，反而因为政府投入增加使得医院创收的能力和动机加大，过度医疗、过度用药和过度检查的问题更加明显，医疗费用不断上升。所以医疗费用急剧攀升，很大程度是医生的问题。最后，控制成本最重要的阀门是医务人员。

[关键词]公立医院；创收机制；改革

[中图分类号]R197.3[文献标识码]A[文章编号]1005-6432（2014）5-0141-02

目前我国内需不足，收入分配差距大，通过医改减轻群众就医负担，改善收入差距，对提高人力资本、启动内需有积极作用。在中国新医改实施的短短几年中，中国纳入基本医疗保障体系的人数已达到12.7亿，占总人数的95%，就是说，在中国 “全民医保”的制度框架已形成，一个覆盖人口最多、全世界最大的医保网即将在我国建立。但医保覆盖扩大并未起到降低个人负担的作用，反而带动了个人负担上升？医生是高风险、高投入的职业。医务人员非常辛苦还承担着巨大的压力。参比世界上其他国家，我们的医生工资待遇太低了，医生的人力资本付出得不到合理回报，才导致了医生行为的不规范。

1调动医生积极性的典型模式和做法

1.1河曲把差额补贴变为全额补贴的模式

山西省是一个欠发达省份，卫生投入历史欠账较多，总体医疗资源总量不足。从2011年开始，山西省采取“先行试点、分步推进”的方法，河曲县，就是其中最具有代表性的，作为全省第一个对县直医院实行全额拨付的县。从2011年9月份开始，县医院、县中医院、县妇幼保健院、县皮肤病医院确定为财政补助公益性事业单位，按照全员聘用的人员工资、绩效工资由原来财政拨款60%，提升到全额补贴。另外，县政府负责公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、政策性亏损补贴、承担的公共卫生任务给予专项补助。

河曲县公立医院改革起步早、起点高，说明当地政府具有魄力和智慧，他们对县医院实行全额拨款的同时，强调提升县医院服务质量，这一点难能可贵，值得在县级医院推广。河曲县新的补偿机制建立，让医院和医生安心，对改革充满希望，使广大医务人员静下心来为群众提供优质、廉价的医疗服务，保障了全县医疗卫生事业的健康发展。通过财政增加补助，鼓励引导县直医院医生优先使用基本药物，明显减轻了群众看病买药的负担。

1.2香港的做法和我们过去国有企事业单位体制非常相近在香港，医生除了体面的工资待遇以外，主要提供了住房、教育保障，免除他们的后顾之忧。这样，医生的管理就非常容易，而且违规的成本非常高，如果医生还拿回扣，还乱开药，他就得掂量掂量了。解决人的激励问题，这是医改成功的关键。为医务人员提供良好的福利待遇，稳定的工作岗位和事业发展的良好平台，是可以抑制趋利行为的。

1.3把药品流通采购、过度医疗环节虚高的费用挤出来，直接补偿给医生作为福利待遇真正实现全省医疗机构用药、高值医用耗材、大型医用设备统一定价、统一招标采购，医院和药厂不再有直接利益关系。中标的药厂将药物配送至医院后，由国库支付中心支付药款，统一配送，取消中间环节，零差率销售。这一做法，将大量小、散、乱的药厂挤出了市场，切断了药品流通环节的利益链，挤出了流动环节的大量水分，降低了药品价格。而“挤出”的这部分钱，也拿过来给医生作为福利待遇。如庆阳按药品销售额和政策规定加成率计算差价补偿模式。

庆阳市是甘肃省县级公立医院综合改革试点单位之一，从2011年起实行全部药品零差价销售。对辖区公立医院人员工资实行全额预算，对西药和中药分别按15%和25%的差价由财政按月拨付。

目前，县级公立医院药品存在两种差价：一种是药品收入减去药品费实现的实际差价，另一种是按药品费乘上国家规定加成率形成的政策性差价。两种差价存在很大差异，一般县级医院药品加成率在20%～30%，最高的达到50%左右，擅自提高药品价格和药品集中招标采购后医院与药品供应商举行第二次谈判降低药品进货价格形成药品高加成率，是违纪行为，政府不应给予承认和支持，政府应该按国家规定的药品加成率形成的差价予以补偿。医院取消药品加成后，药品销售和药品成本基本持平。

1.4建立激励性的分配制度

如汉中财政包工资的模式， 把财政投入的钱，包括投入到公共卫生的钱、新农合的钱、医保的钱统统打包，给医生涨工资。

陕西省已确定在50个县（市）进行公立医院改革试点。其中建立新型补偿机制方面，汉中市成为欠发达地区的“样本”。按照汉中市政府关于推进县级公立医院改革指导意见的要求，将在编在岗人员工资、离退休人员费用打入财政预算的“盘子”。具体是财政保综合医院在编在岗人员工资不低于70%，中医院和妇幼保健院纳入全额预算管理；县级公立医院按照“财政预算到单位、绩效考核到个人”的原则，全面实行全员聘用，岗位管理，建立凸显公益性的绩效考核分配制度。

一个经济欠发达的地区，政府履行自己的责任加快公立医院改革步伐，充分感受到改革者的决心和勇气，其意义在于欠发达地区能做的，发达地区就不在话下。

汉中模式特点，财政补助不是医院缺啥补啥，而是实行综合改革，其财政补助既考虑取消药品加成因素，又考虑医疗服务价格低于医疗成本的政策性亏损补助，同时又兼顾医院发展。是建立一种常态的财政补偿机制，对激励医护人员的积极性和促进医院公益性的回归发挥重要作用。

2深化人员编制改革

2009年12月26日，辽宁省人民政府关于实施国家基本药物制度推进基层医药卫生体制综合改革试点工作的实施意见（辽政发〔2009〕35号），附件1中辽宁省基层医疗卫生单位机构设置和编制配置指导意见规定，政府举办的乡镇卫生院人员编制以县为单位综合考虑经济发展状况、财政收入、自然地理条件等因素，按每万人农业户籍人口7～9名核定。乡镇中心卫生院的人员编制按每万名农业户籍人口10名核定；乡镇卫生防保单位的人员编制按每万人农业户籍人口2人核定。乡镇卫生防保机构在乡镇卫生院的，要将此类编制纳入乡镇卫生院人员编制总量内管理，专编专用。

辽宁省农业人口1567万人，按人员编制最高限计算，乡镇卫生院（含防保站）应设置人口编制1.8万人，目前我省乡镇卫生院实有人员2.5万人，超编0.7万人，政府举办的社区卫生服务中心的人员编制按每万人服务人口7人核定，服务人口在5万人以上的社区卫生服务中心按每万人服务人口6人核定。我省城市人口2807万人，按编制定额计算应配置1.4万人，目前实有人员1.2万人，缺编0.2万人。

辽宁省基层医疗人聘用安置基本原则是：在编制数额内，按照科学合理、精简效能原则设置岗位，坚持公开、平等、竞争、择优的原则，按规定程序竞聘上岗。在改革中产生的未聘人员，可结合本地实际，采取多种渠道、多种形式妥善安置。在安置未聘人员时，要坚持以内部消化安置为主，使未聘人员尽量在本部门，单位内部得到安置，要采取区别对待，对未聘人员要实行“老人老办法、新人新办法”，保证职工的合法权益，争取他们对改革的理解，确保未聘人员安置工作平衡顺利，维护社会和谐稳定。对社区卫生服务机构缺编人员，可由现有一级或二级医院及街道卫生院，国有企事业单位所属医院转型或改造调剂解决。

我省卫生事业“十二五”发展规划要求，医院医护比要达到1∶1.2，乡镇卫生院距离要求差距较大，应调整内部人员结构，适当增加护士人员。城市社区卫生服务机构基本达到规划要求。

3几个值得注意的问题

有几个问题应引起政府和社会各界的关注。

一是政府投入，中央财政主动，但地方政府不积极。如辽宁省先行的11个试点县，地方政府尚无配套资金投入，这可能与地方财政困难有关。

二是试点县医疗服务价格调整后，医保部门定额或限额付费标准没有相应提高。因为医院的业务收入靠病人，但90%的病人（包括转诊病人）来自医疗保险机构，即参保病人。若是其付费标准不随之调整，等于医疗服务价格处于“空调”状态。

三是补偿程度较低，因调整医疗服务价格增收的部分加上政府投入，只占试点县减少的合理收入的80%左右。这种偏低的补偿机制不会调动医院职工的积极性，会影响改革效果，最终会影响公立医院公益性的实现。

四是在对试点县公立医院补偿机制改革情况跟踪反馈过程中发现，辽宁省有两个试点县根本未启动补偿机制改革，医疗服务价格也未作任何调整。究其原因，当地县卫生管理部门表示：由于省里只把该县县医院定为试点医院，而该县中医院不是，而两家医院的规模、实力、患者量、经济收益等均差不多，平时经常明里暗里相互竞争。所以，试点县医院管理者认为如果进行医疗服务价格调整，则会促使患者白白流向县中医院，影响本医院的经济收益。当被问及为何不由医疗保险机构补偿时，他们的回答是现在医保机构和医院的关系十分紧张。日常报销都要被拖上很长时间，哪敢再相信医保机构呢？省里拨付的300万元被挪作他用了。

上述问题若不及时解决，也将影响试点县公立医院补偿机制改革进程的推进。

参考文献：

[1] 国务院办公厅.巩固完善基本药物制度和基层运行新机制[R].国务院办公厅，2013.

[2] 辽宁省卫生厅.卫生财务年报资料[EB/OL]. http：//baike.baidu.com/link？url=1lvpk4lIlgIZkU_v4x15mb932nAYmXoFr-sPtp_OwS0pek5iF6osZ7aMm_oTND9sOnBs39wPaXu0wPY_TFxlrq.