浅议无痛心肌梗死的临床特点
2014-04-29王录荣
王录荣
【摘 要】目的:总结无痛性心肌梗死发病特点、临床表现、发病机制、和预后。方法:选取2008年1月至2011年2月住院心肌梗死患者162例,分析无痛心肌梗死患者的临床表现、危险因素、梗死部位和转归。结果:无痛性心肌梗死患者多发高龄人群,临床表现为异位痛、消化系统症状、心力衰竭、神经系统表现、没有症状。发病危险因素多见年龄大于60岁,既往患有高血压病、心力衰竭、脑卒中、糖尿病者、梗死部位见前壁、下壁,预后较好。无痛性心肌梗死患者容易漏诊、并发症多,死亡率比有痛性心肌梗死患者死亡率高。结论:在临床中无痛性心肌梗死患者临床表现不典型,要对患者心电图和心肌酶进行监测,避免误诊、遗漏临床症状不典型的无痛性心肌梗死。
【关键词】无痛性心肌梗死;急性心肌梗死、临床特点
心肌梗死是冠状动脉闭塞,血流中断,部分心机因严重持久缺血发生局部坏死。临床表现为剧烈胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、心肌酶增高,心电图变化。近几年心肌梗死发病率逐年上升。症状典型者容易诊断。非典型症状心肌梗死称为无痛心肌梗死。发病过程中没有胸痛表现。或者表现为其他系统异常,或者没有症状。其中没有明显临床表现心肌梗死患者,临床诊断较困难,往往错失治疗时机。下面对我科2008年1月至2011年2月住院无痛心肌梗死患者68例的临床特点进行分析,准确诊断急性心肌梗死,提高诊断率,避免误诊、漏诊。
1 临床资料
1.1 一般资料
162例急性心肌梗死患者均为住院患者,其中无痛心肌梗死68例(占41%),男性42例,女性26例。其中年龄小于45岁3例,45~60岁12例,61~70岁14例,71~80岁35例,大于80岁4例。无痛心肌梗死患者入院后进行心电图、心肌酶学相关检查,符合世界卫生组织制定的诊断心肌梗死标准。
1.2 临床表现
68例无痛心肌梗死患者发病时出现胃肠道症状13例,心力衰竭37例,异位痛4例,脑部症状8例,无症状6例。既往患有高血压病者28例,糖尿病13例,脑卒中9例,冠心病心衰14例。
1.3 梗死部位
无痛心肌梗死以心电图变化判断梗死部位,下壁梗死21例,下壁加正后壁12例,下壁加右室加正后壁梗死2例,广泛前壁7例,前间壁26例。
1.4 预后好转
心电图检查S-T段改变恢复等电位线,病理Q波存在,心肌酶学检查正常。临床症状消失或缓解。好转患者有58例,约占36%,死亡病例5例,占3%。
2 讨论
2.1 发病率
根据资料显示,无痛性心肌梗死约占心肌梗死的30%。男性比例约为35%,女性比例约为33%。随着年龄增大,发生无痛心肌梗死的比例增加。本组资料162例中无痛心肌梗死68例(41%),男性发生率为61%(42例),女性发生率为39%(26例),年龄在71~80岁者35例(52%)。
2.2 危险因素
既往患有心力衰竭、脑卒中、糖尿病,年龄大于75岁非白种人和女性是无痛心肌梗死的六大危险因素。本组资料无痛心肌梗死患者中既往患有高血压、糖尿病、心力衰竭和脑卒中者64例,主要是年龄大于70岁以上高龄患者。
2.3 临床表现
2.3.1 胃肠道症状 有资料报道发生胃肠道症状比例为33%,腹痛,伴腹胀、呃逆、腹部压榨感或收缩感是无痛心肌梗死的一类特征性表现。本组胃肠道症状是13例(20%),表现以恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状为主。
2.3.2 心力衰竭 有资料显示,无痛心肌梗死最多见的症状是气短,比例为31.8%。本组资料心力衰竭患者表现为胸闷、气短、阵发性呼吸困难,表现为胸闷多见,有37例,占心力衰竭发病人数的54%。
2.3.3 异位痛 无痛性心肌梗死可以表现为牙痛、颈部痛、腿痛、右侧胸痛不典型表现,少见的疼痛是头痛或大腿内侧痛。本组资料异位痛4例,表现为牙痛1例,颈痛2例,腿痛1例。为既往患有高血压病、糖尿病的高龄患者,对疼痛治疗不缓解,应该考虑到无痛心肌梗死的可能。常规检查心电图、心肌酶学,避免漏诊。
2.3.4 脑部症状 无痛心肌梗死并发神经系统疾病表现主要是脑梗死,神经系统症状和心肌梗死症状同时出现或短时间内出现称为“心脑卒中”。本组资料脑部症状为8例,脑卒中6例,表现为心脑卒中,其余2例表现为短暂性脑缺血发作。
2.3.5 完全无症状 患者没有临床症状,心电图有改变,有时心肌酶学无改变。这样患者多同时合并心衰、严重心律失常、脑卒中等较重并发症,病情被掩盖。本组无症状6例,表现为发热2例,4例检查心电图发现。
2.3.6 梗死部位 本组资料下壁、后壁、右室梗死35例。表现为消化道症状,下壁缺血心肌紧贴膈面,和腹腔脏器临近,刺激膈肌出現呃逆、腹胀等消化道症状。广泛前壁7例,前间壁26例,表现为心衰和脑部症状。左前壁接受颈交感神经支配,颈交感神经节刺激反射引起脑血管运动中枢和大脑皮层痉挛,脑细胞缺血缺氧,出现神经脑部症状。
2.4 发病机理
无痛心肌梗死发病机制和神经、精神心理因素、免疫炎症系统激活有关。冠状动脉突然闭塞,未释放代谢产物引发疼痛之前,心肌发生坏死,产生无痛心梗。心肌长期缺血缺氧,代偿性侧枝循环形成,冠状动脉狭窄逐渐形成。心肌梗死后不容易引发疼痛,糖尿病患者心脏自主神经纤维变形、断裂,数量减少消失,对疼痛感觉和传导阻滞。高龄神经系统敏感性差,痛觉阈值升高,是高龄患者出现无痛心肌梗死的原因。老年患者合并慢性疾病,原有疾病症状掩盖疼痛发生无痛心梗。
3 结论
急性心肌梗死症状不典型或无症状,患者没有及时就诊而漏诊,预后较有胸痛者差,死亡率高。既往患有高血压病、心力衰竭、糖尿病、脑卒中患者应该常规检查心电图,有变化时进一步进行心肌酶学检查,避免漏诊。
参考文献
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