心房纤颤患者急性脑梗死的诊断性特点的初步分析

宁海波 路雅宁 林黎明

【摘 要】心房纤颤（Atrial fibrillation，AF）是一种最常见的心律失常。AF是10%的全部脑梗死的病因以及全部心源性脑梗死（cardioembolic strokes，CES）中50%患者的病因。但并非AF患者发生的急性脑梗死皆是CES。动脉粥样硬化性脑梗死也可合并出现AF。通过一些临床特点与影像学检查可对CES的诊断提供参考。不论是CIS还是动脉粥样硬化性脑梗死，合并AF的急性脑梗死的预后皆较差。

【关键词】心房纤颤；心源性脑梗死；病理机制；临床特征；影像学

【中图分类号】R541.7 【文献标识码】 【文章编号】1004-7484（2014）02-0885-02

心房纤颤（Atrial fibrillation，AF）是一种最常见的心律失常，也是心源性脑梗死（Cardioembolic ischemic stroke，CIS）的最常见原因[1]。AF的患病率随人群年龄增加而增高。55岁以下人群的AF患病率为0.1%，65岁以上人群AF患病率为5%，而75岁人群则为10%[2]。AF所致脑梗死占全部脑梗死的10% 以及50%的CIS [3]。AF最严重的并发症是脑梗死。AF患者急性脑梗死的发病风险是非AF患者的5倍。AF所致的脑梗死的特点是致残率高、复发率高及死亡率高，临床症状重[4]。抗凝药物可显著减少AF 以及AF所致脑梗死的复发率，故早期诊断AF十分重要。

由于AF发作时通常存在无临床症状及阵发性发作的特点，故目前AF发病后早期诊断率较低。约30%的AF患者通常无临床症状[5]，部分AF患者因脑梗死就诊时才首次诊断AF。目前急性脑梗死指南中针对AF的检查与诊断方法存在不足[6]。

本文对AF患者急性脑梗死的临床与影像学特点进行分析，以有助于从临床与影像学方面对合并AF的急性脑梗死其进行及时诊断提供帮助。

1 AF的分类

2010年欧洲心脏病学会发布的欧洲AF诊疗指南中[7]，根据AF发作时间与特点将AF分为初诊AF、阵发性AF、持续性AF、永久性AF和长期持续性AF。其中阵发性AF是指AF发作持续时间小于7天，通常小于24小时。持续性AF是指AF发作持续时间在7天以上。永久性AF是指AF发作持续1年以上。

2 AF的发病机制

左心房是AF发作后产生血栓的最常见部位。AF导致CIS主要与左心房内形成栓子有关。AF引发心房无效收缩，左心房直径增大，使心内膜心肌功能障碍，心房内血流淤滞，继发血液中纤维蛋白原水平及D-二聚体水平上升，炎症因子生成增多，形成血液高凝状态，血栓加速形成[8]。这些因素的综合作用下，AF患者心律即使是窦性节律时，出现栓塞的风险也较高。

尽管阵发性AF与持续性AF导致脑梗死的发病风险基本一致，但有研究认为阵发性AF 与持续性AF的血栓形成机制存在着差异。据推测持续性AF由于左心房增大较易生成较大体积的血栓，且血栓结构较致密，从而使栓塞动脉早期发生再通的几率降低。而阵发性AF发作时间短，新形成的栓子较多，栓子体积较小而易于发生受累动脉早期再通[9]。

3 AF与急性脑梗死类型

约50%的CIS病因是AF，AF是CIS的最常见原因。但并非伴有AF的脑梗死皆是CIS。动脉粥样硬化性脑梗死患者也可存在AF，约16.5%的动脉粥样硬化性脑梗死患者存在AF[10]。目前尚无CIS的明确诊断标准。CIS与动脉粥样硬化性脑梗死缺乏特有的临床症状与体征。诊断动脉粥样硬化性脑梗死的AF患者的特点是不伴有近期出现的充血性心衰、左心房增大或左心室功能异常。AF只是动脉粥样硬化性脑梗死的病因的一种临床表现而非直接病因[11]。Bogousslavske等学者对颈动脉支配区急性脑梗死合并AF患者进行研究发现，全部患者中76%的患者因缺乏相关脑动脉病变而诊断为CIS，11%的患者由于与临床表现相关的脑动脉存在严重狭窄或闭塞而诊断为动脉粥样硬化性脑梗死，其余约占13%的患者诊断为腔隙性脑梗死，病因是与高血压相关的脑深穿支动脉闭塞[12]。

对伴有AF的急性脑梗死而言，存在已知的心脏来源的栓塞证据，同时缺乏明确的脑动脉病变是临床诊断CIS的主要依据。当心脏病变与脑动脉粥样硬化病变同时存在时，则明确病因较困难，故在急性脑梗死发病初期不易明确诊断。如同时存在上述两种病因则归类为不明原因性脑梗死[13]。

4 AF所致急性脑梗死的临床与影像学特点

虽然AF患者发生急性脑梗死不能全部诊断为CIS，动脉粥样硬化性脑梗死患者也可出现AF。但伴有AF的急性脑梗死大部分可诊断为CIS。AF所致急性脑梗死的临床表现有一定特点：神经系统症状或体征突然出现，且短时间（小于5分钟）内达高峰；意识障碍较多见；症状或体征可于发病后很快缓解；不伴轻偏瘫的感觉性失语或混合性失语；视野缺损、忽略、失語较较多见[14]。意识障碍是心源性脑梗死的一种预测性症状。神经系统缺损症状在脑梗死发病后迅速缓解是脑梗死的责任动脉出现再通后栓子向动脉远端移动所致[15]。后循环的脑梗死可出现Wallenberg，s综合征、小脑梗死、基底动脉尖综合征及多灶性脑梗死。AF所致急性脑梗死其他临床表现包括发病初始时伴有头痛及癫痫[16]。腔隙综合征及腔隙性脑梗死和此类脑梗死无关联[17]。

AF所致急性脑梗死的影像学特点为：不同脑动脉支配区同时或相继出现脑梗死病灶，特别是双侧大脑中动脉、前循环与后循环同时受累，且主要累及颈动脉及大脑中动脉等大动脉。梗死病灶通常面积较大，多累及皮层及内囊区域，可出现多个梗死灶并存的情况[18]。脑梗死发病早期可出现栓塞动脉再通及脑组织梗死后出血转化。出血转化可发生于71%以上的心源性脑梗死。脑梗死继发脑出血的病例中约95%的病因是心源性栓塞[19]。急性脑梗死发病早期神经功能缺损严重提示血栓体积较大或栓塞动脉再通率低。神经功能恢复较差表明栓塞动脉再通率低。皮层梗死是栓塞机制的特点之一。腔隙性脑梗死或梗死灶同侧动脉狭窄大于50%且存在症状的脑梗死通常不考虑AF所致急性脑梗死[20]。

雖然目前尚无CIS的明确诊断标准，但有学者提出CIS的诊断标准[21]：脑梗死病灶为中等面积（病灶最大直径为1.5-3cm）或较大面积（病灶最大直径>3cm），影像学显示大脑皮层易受累，神经功能缺损症状突然（数分钟）或急性（数小时）出现，发病时神经功能缺损症状已为最严重，不伴腔隙综合征的症状与体征，存在心源性栓塞的常见疾病，且缺乏病灶同侧主动脉以上分支的血管病变及同侧颈动脉杂音。

不论是CIS还是动脉粥样硬化性脑梗死，合并AF的急性脑梗死的预后皆较差。这可能与AF相关的心衰及缺血性心脏病有关。心衰与缺血性心脏病使大脑缺血区自主调节机制受损致脑血流量减少。其中心衰的高发病率与心源性脑梗死相关，而缺血性心脏病与动脉粥样硬化性脑梗死关系密切[22]。

本文对AF患者发生脑梗死的病理机制、分型以及诊断性特点进行简要总结，以有助于临床工作中对伴有AF的脑梗死进行准确、及时、有效的诊断，从而提供抗凝治疗等有效的治疗与预防措施，使AF合并脑梗死的预后达到最佳。

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