122例化脓性脑膜炎临床表现及预后相关因素分析

倪艳艳

【中图分类号】R725.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）02-0880-02

化脓性脑膜炎（化脑）是指各种化脓菌感染引起的脑脊髓膜炎症，儿童较为常见，而不同年龄阶段的儿童化脑临床表现和主要致病菌存在很大差异。近年来，随着抗生素广泛应用甚至滥用，化脓性脑膜炎临床症状及脑脊液结果越来越不典型，诊断难度较以前增大。典型临床特征为发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性及脑脊液改变[1]，其发病急病情重，延误诊治会严重影响患儿预后。尽管有抗生素的有效应用，化脑仍有较高的死亡率及严重的伤残，探讨导致化脑预后不良的相关因素，有利于临床早期识别、及早采取充分有效的监护治疗措施，为判断预后提供依据。国外已有较多相关报道[2]，现将我院2009年5月-2013年5月收治的122例小儿化脑临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年5月-2013年5月收住本院诊断为化脑的患儿122例。 男75 例 ，女 47例。根据发病年龄分为新生儿组（0-1m）、婴幼儿组（1m-2y）及儿童组（2y-14y）。新生儿组 40例：男20例 ，女 20例 ； 婴幼儿组50例：男34例 ，女16例； 儿童组32例：男21例 ，女11例。

1.2方法 收集病人病史、临床症状及体征、并发症、临床转归、、实验室结果、影像学等，依据出院时的转归情况将122例病人分为AB组，A组63例为预后良好组； B组59例为预后不良组。预后不良指治疗过程中出现化脑并发症（如硬膜下积液、脑积水、脑室管膜炎等）、存在长期及（ 或）严重神经系统后遗症（如癫痫、智力障碍、颅神经损伤、偏瘫等） 或死亡。

1.3 诊断标准 参照实用儿科学中化脓性脑膜炎的诊断标准[1]：具备感染和化脑的临床表现，脑脊液化验结果符合化脑或脑脊液中培养出细菌。具体表现如下：（1）、突起高热、头痛、呕吐，有不同程度的意识障碍或伴抽搐，小婴儿表现为激惹、不安、双目凝视；（2）、脑膜刺激征（如颈抵抗Brudzinski征和Kerning征阳性）及颅内压增高征，婴儿表现为前囟饱满、颅缝增宽，重者出现脑疝；（3）、脑脊液CSF白细胞总数> 10×10^6/L，以中性粒细胞为主，蛋白增高，糖降低；（4）、CSF培养有细菌生长或涂片革兰氏染色发现细菌。具备以上1～ 3 项即可临床诊断，若有（4 ）可确诊。

1.4 治疗方法 患儿均在住院后及时留取血、脑脊液标本，采集后即送细菌培养，患儿均行血常规及CRP检测，并行颅脑影像学检查；患儿均予二种抗生素抗感染治疗 ， 在病情急性期予激素、甘露醇减轻脑水肿、降低颅内压。

1.5 统计方法 应用SPSS 13.0软件，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验。最后采用logistic进行多因素回归分析。P<0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 流行病学：性别差异：122例病例中女性患儿47例（38.5%），其中预后良好24例，预后不佳23例，男性患儿75例（61.5%），其中预后良好39例，预后不佳36例，不同性别疾病预后P值为1，提示不具有显著差异；季节差异：122例病例中春季（3月至6月）发病39例（32%），其中预后良好22例，预后不佳17例，夏季（7月至9月）发病29例（23.8%），预后良好17例，预后不佳12例，秋季发病25例（20.5%），预后良好14例，预后不佳11例，冬季发病29例（23.8%），预后良好10例，预后不佳19例，不同季节疾病预后P值为0.21，提示不具有显著差异；122名化脑患儿平均留院时间为21.97±10.627天。

2.2 临床表现及体征：患儿临床表现主要包括发热、神经系统表现如头痛、头晕、少动、抽搐等，呼吸系统表现如气促、咳嗽等，消化系统表现如呕吐、腹泻、腹痛等，其他表现主要包括黄疸、皮疹等（表1）；临床体征主要包括意识障碍、前囟隆起或饱满，瞳孔不等大或对光反射迟钝，脑膜刺激征包括颈抵抗及神经系统定位体征如布氏征及巴氏征，抽搐等，不同组别的临床体征与预后也各有不同，新生儿若出现前囟隆起、瞳孔异常、颈抵抗及抽搐，均与预后不佳相关，而婴幼儿组未发现提示明显预后不佳体征，儿童组提示若出现意识障碍及颈抵抗则提示预后不佳可能性大，三组之间在前囟隆起、神经系统定位体征及抽搐三方面与预后相关性上存在差异（表2）。

2.3 實验室检测结果：三组患儿血液及脑脊液检测结果及分析提示与其他两组相比，儿童组脑脊液细胞数若超过500×106/L或脑脊液糖浓度小于1.5mmol/L或脑脊液蛋白浓度大于1000mg/L 与预后相关联系更紧密，而且三组之间在脑脊液糖及蛋白浓度上有显著差异（表4）。

2.4 影像学检查：40例新生儿病例中23例头颅CT、头颅MRI或头颅B超异常（57.5%），50例婴幼儿病例中31例有影像学检查异常（62%），32例儿童病例中19例有影像学检查异常（59.4%）。

2.5 病原学检测：新生儿组血培养阳性18例（45%），脑脊液培养阳性12例（30%）；婴幼儿组血培养阳性13例（26%），脑脊液培养阳性18例（36%）；儿童组血培养阳性4例（12.5%），脑脊液培养阳性11例（34.4%）。

2.6 转归及预后：新生儿组患儿40例，其中预后良好22例，预后不佳18例，婴幼儿组患儿50例，其中预后良好22例，预后不佳28例，儿童组患儿32例，其中预后良好19例，预后不佳13例，不同组别疾病预后P值为0.347，未提示存在显著差异。

2.7 其他：新生儿组中有1例蛛网膜囊肿（2.5%），1例头皮脓肿（2.5%），1例早产窒息后HIE；婴幼儿组中有1例为脑脊膜膨出（2%），1例尾部潜毛窦（2%），1例内耳结构畸形，2例免疫功能低下（4%）；儿童组中有4例内耳结构畸形（12.5%），2例耳源性感染（6.3%），2例外伤后（6.3%），1例鼻腔囊肿（3.2%），1例先天颅骨发育异常（3.2%），1例脉络膜囊肿（3.2%）。三组之间单因素方差分析F值为11.386，P=0.001，有统计学差异。

3 討论

随着抗生素及治疗手段的不断发展，化脑患儿存活率明显改善，总病死率低于10%，但是持续性后遗症的发生率仍无明显下降，占10%～30%[3]，一项综合性分析显示存活者中有16.4%出现后遗症，这个数字还不包括远期后遗症的病例[4]，可见延误诊治会严重影响患儿的预后。在一项关于化脓性脑膜炎的远期研究中发现，在发生化脓性脑膜炎12年后41%存在不同程度的功能障碍，患儿的学习和行为障碍发生率均明显高于正常对照组[5]。化脑临床表现和主要致病菌分布均与患儿年龄密切相关，不同年龄阶段各有特点[6]。新生儿免疫力低下，血脑屏障不健全，通常以血行感染起病，故发病初期多以发热、少吃少哭少动为主要表现，本组资料提示新生儿若有前囟隆起、瞳孔异常、颈抵抗及抽搐，则提示预后不佳可能性大，且新生儿病情进展迅速，死亡率高，对于病情需早期判断，及时治疗；婴幼儿期化脑患儿多以发热、前囟隆起为主要表现，并发症出现率也高，需保持警惕，定期行影像学检查；儿童期化脑常以发热、头痛、呕吐等颅高压症状就诊，本组资料提示若有意识障碍或颈抵抗表现，需尽早行腰穿，脑脊液中白细胞数若超过500×106/L或脑脊液糖浓度小于1.5mmol/L或脑脊液蛋白浓度大于1000mg/L，以上任何一项因素均与预后不佳相关。而且儿童组患儿先天内耳畸形及耳源性感染比例偏高，亦须警惕外伤史。

参考文献：

[1] 胡亚美，江载芳.实用儿科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2002：912.

[2]deJongeRC，vanFurthAM，WassenaarM，et al.Predictingsequelaeanddeatha fter bacterial meningitis inchildhood： a systematicreviewof prognos ticstudies[J] .BMCInfect Dis，2010，10：232.

[3] 刘晓军，张玉琴.小儿再发性化脓性脑膜炎28例分析[J].中国实用儿科杂志，2007，7（ 22） ：523-525.

[4] Grimwood K.Legacy of bacterial meningitis in infancy.Many children continue to suffer functionally important defects[J]. BMJ， 2001，323（7312 ）：523-524

[5] Grimwood K Anderson P Anderson V.Twelve year outcomes following bacterial meningitis further evidence for persisting effects[ J].Arch Dis Child，2000， 83（2）：111-116.

[6] Callenbach PM，Arts WF，ten Houten R，et al. Add-on levetiracetam in children and adolescents with refractory epilepsy：results of an open-label multi-centre study[J]. Eur J Paediatr Neurol，2008，12（4）：321-327.