老年骨折患者并发症和预防

王旭东

【摘 要】目前我国已进入老龄社会，由于老年人抵抗力降低，各类器官功能减退，多有营养不良，容易发生各种疾病，骨折就是其常见病多发病，不论是骨折早期，还是晚期，骨折后都会出现许多并发症，结果给病人带来十分严重的痛苦，通过掌握老年骨折并发症的病因、临床表现、诊断、处置，及时地预防和减少并发症，对于提高患者生存质量，早日康复有重要意义。

【关健词】老年骨折；并发症；预防

【文章编号】1004-7484（2014）02-0840-02

随着我国老年人口的逐步增加，我国正在进入老龄社会，老年人的社会保障问题和身体健康显得越来越重要，目前，老年医学有了快速发展，为老年人的健康提供了一定基础，而老年骨折是老年人的常见病和多发病，在防治方面应该予以足够重视。

骨折治疗的目的就是要使骨骼在其功能外观上，尽量无损的位置获得愈合，并且争取最少的花费和尽可能缩短恢复时间，在愈合的过程中，可能出现并发症，出现一些影响愈合的因素，如损伤因素：包括损伤的类型、损伤组织的种类与严重程度、开放骨折、通关节骨折、多段骨折、软组织嵌压、骨折供血不足等，患者因素：包括年龄、营养、体内激素作用、感染、骨坏死等，治疗因素：包括骨折治疗方式、骨折端的对位、负重和微动、骨折固定、植骨、骨转移、电场、超声波等，都影响着骨折最后的愈合（（1）。骨折的早期并发症有创伤出血性休克、重要内脏器官损伤（如肝、肺、脾、肠），脂肪栓塞综合症、重要周围组织损伤（如血管、神经、脊髓）、创伤与急性呼吸窘迫综合症、破伤风、气性坏疽、骨筋膜室综合症等，晚期并发症有坠积性肺炎、压疮、下肢深静脉血栓形成、感染、关节僵硬、关节畸形、废用性萎缩、损伤性骨化、创伤性关节炎、急性缺血性骨坏死等（2）， 可见骨折及并发症给病人带来了十分严重的痛苦，尤其是老年人，由于年龄大、器官功能衰退、心理脆弱、身体抵抗力降低、护理难度大、环境与营养等因素，因常伴有高血压、冠心病等心脑血管疾病，糖尿病、骨质疏松症、肺气肿等慢性疾病，在治疗及预防方面有一定特殊性和难度，所以，医务人员应掌握老年骨折各种并发症的病因、发病机制、高危因素、临床表现及诊断，在治疗骨折的同时，及时地预防，处理和减少并发症，对于患者减少残疾，早日康复，提高生存质量有重要意义。本文主要就晚期并发症及预防进行探讨。

1 坠积性肺炎

1.1 原因 长期卧床患者， 特别是老年人体弱多病， 呼吸力弱， 呼吸道分泌物不易排出，坠积于肺部造成感染，合并有慢性支气管炎的老年人容易患肺炎，出现肺炎时，病人可有咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛、发热，听诊有湿性罗音，X线检查有炎症浸润或实变阴影。

1.2 预防 （1） 保持室内空气流动，室内温度、湿度适中，达到空气清新；（2）进行功能锻炼，活动四肢及关节，病情允许时可翻身按摩，及早下床活动；（3） 要求患者做呼吸肌训练，上肢能动者做扩胸运动，促进肺脏充分扩张，增加肺活量，有利于呼吸道通畅，促进痰液排出（3）； （4）保持呼吸道通畅 患者常因疼痛不敢咳嗽，应鼓励及引导病人每天进行深呼吸及有效的咳嗽训练，即轻拍胸背部，从而改变肺通气功能，并嘱其戒烟，锻炼腹肌，有慢性支气管炎、阻塞性肺气肿者尽早实施抗生素、化痰药物超声雾化吸入，稀释痰液，使痰液及时排出，预防肺部感染。[4][5]必要时安放助力呼吸器。

2 压疮

2.1原因 压疮是老年骨折最常见的并发症，老年人多消瘦，皮下脂肪少，，长期卧床可致身体突起处受压，局部血液循环障碍，皮肤机能不全，加之疼痛活动受限，受压部位容易出现压疮，尤其是脊柱骨折截瘫的病人更容易发生，常见部位为骶骨部、髋部、足跟部。

2.2 预防 （1） 保持清洁，床单要干净，平整，柔软，保持床单和受压部位皮肤干燥卫生；（2）指导患者进行早期功能锻炼，定期给患者翻身，以缓解受压部位皮肤压力，按摩受压部位皮肤，帮助患者主动或被动挺腰抬臀，活动四肢；（3）使用气垫或气垫圈，海棉圈，间歇缓解皮肤受压；（4）可使用热物理疗法，如红外线治疗，微波热疗，干燥伤口，加快局部血液循环，预防及促进压疮愈合；（5）由于老年骨折患者一般愈合时间长，病人对治疗和预后感到忧虑和担心，表现为恐惧、焦虑、易怒、绝望，因此，应积极做好思想工作，细心耐心的沟通，了解病人心理，疏解心理压力，让病人增强治疗疾病信心，使他们主动配合治疗和护理。

3 下肢深静脉血栓形成

3.1 原因 下肢深静脉血栓临床上常见于长时间固定、卧床、手术后、创伤后、产后等患者，其发病原因是100多年前Virchow提出的静静形成三要素：血流缓慢、血管壁损伤、血液高凝状态（6）。骨折患者因长时间制动，常发生深静脉血栓形成，如果血栓脱落，还会沿着血管运行，造成重要器官栓塞，导致严重后果。而老年人多患有动脉硬化，糖尿病、高血压，是发病的高危人群，因此更容易发病。

3.2 预防 （1）下肢深静脉血栓形成与手术的关系最密切，因此，在手术一开始，就应从解决静脉淤滞和高凝状态二方面采取预防措施。前者可以加强腓肠肌舒缩功能，如应用踏板运动，使踝关节作屈伸运动，用电刺激法，加强腓肠肌运动，或穿着一双可以充气的长统靴，使下肢间歇地受压，以加速静脉回流；后者可用小剂量肝素（术前2小时皮下注射5000U，以后每日2次，每次5000U），也可加用低分子右旋糠酐（每日500—1000ml静静滴注），口服双香豆素、阿司匹林及潘生丁等，有一定的防止血栓形成作用（7）； （2）避免肢体受压，石膏或夹板固定时，应注意松紧度，尤其要防止肢体局部受压，或长期不变换体位受压，影响肢体血供而导致骨愈合延迟；（3）早期诊断是关键，周围型深静脉血栓形成症状隐匿，不易确诊，而原发或继发性中央型或混合型股青肿则症状明显，且具有三个典型特征，临床表现典型，诊断起来不很困难，但为明确诊断并判断病变范围，应行多普勒彩色超声检查、放射性核检查或静脉造影，所以应尽早综合诊断。总的说来，对于下肢深静脉血栓形成，预防重于治疗，因为一但发生深静脉血栓形成后，即使立即采取抗凝措施也不能降低肺栓塞发生率，因此要严密观察体温、脉搏、小腿周径，仔细检查患者小腿肌肉和整个下肢有无疼痛、肿胀、挤压痛、触痛等症状，伤后及术后有无发热等全身症状；（4）注意饮食合理营养，给予低脂低钠、高蛋白高钙、高维生素、易消化饮食，禁食烟洒、浓茶、咖啡等影响胃肠功能吸收的食物，如有进食困难者，可静脉补充白蛋白、脂肪乳、氨基酸、葡萄糖；（5）由于下肢静脉血栓的发生率是上肢的3倍（8），所以要加強血管保护，做到有计划和合理使用血管，尽量注意避免在下肢血管穿刺输液或采集标本，提高一次性穿刺成功率，长期输液者不要在同一部位同一血管反复穿刺，或采用留置针，以减少对血管损害；（6）为防止血栓形成，术后一般不用止血剂、不输血、以降低血液的黏稠度，水化血液（9）；（7）术前积极治疗原发病，如高血压、糠尿病、肺部感染，尽量使血压、血糖及肺气道压控制在正常范围；（8）一旦发生深静脉血栓形成，应绝对卧床休息10—14d，患肢宜高出心脏平面20—30cm，此时应禁止患肢按摩，以防血栓脱落发生肺栓塞，加得病情（10）。

4 感染

4.1 原因 （1）骨折部位和周围软组织情况会影响骨折愈合，如开放性骨折， 特别是污染较重或伴有严重组织受伤，如坏死或失活组织的存在、血肿、死腔和异物等，均可导致化脓性骨髓炎。（2）老年人肾与膀胱功能减退，易造成逆行感染；前列腺增生导致尿潴留，留置的导尿管，长期卧床患者血钙降低，都可造成泌尿系感染。（3）固定牵引管理不当，也可导致感染。

4.2 预防 （1）根据患者骨折类型，选择好固定方式或手术方式；（2）及时正确地做好最初处理，如反复彻底清创与灌洗，早期应用大剂量的抗生素，严格无菌操作，积极处理容易引起感染的原发病灶，做好覆盖骨的软组织治疗；（3）鼓励多饮水，如病情需要，可进水2000—3000ml，使尿量达到2000ml以上，保持尿道通畅，如排出有困难，要及时处理，同时要保持导尿管和会阴部皮肤清洁；（4）做好功能锻炼，注意观察患肢血流情况，如病情允许，可经常变换体位，以加强肢体的舒缩活动力；（5）选择好固定方式，固定牵引时，应观察牵引是否有效，注意有无制动不当或固定不完善的情况，保持牵引眼或牵引部位皮肤清洁干燥，无渗血渗液；（6）出现贫血或营养不良时，给予补钙及蛋白质，纠正贫血，以提高患者机体抵抗力，加快骨折愈合。

5 关节僵硬与废用性萎缩

5.1 原因 患肢长时间固定或不活动，或固定不完善，或制动不当，或感染，或手术不完全成功，均可导致血流不畅，关节周围肌肉缩短和关节囊内部空间的紧缩，组织发生纤维粘连，肌肉萎缩，关节僵硬，导致关节活动障碍。

5.2 预防 （1）抬高患肢，有利于消肿止痛，固定时，尽量将关节固定于功能位。（2）检查固定是否有效，是否需要调整，如出现局部循环严重障碍，应及时切开石膏减压，或松解调整固定，或拆除外固定。（3）骨折的最终目的是完全恢复肢体功能，功能锻炼是防止并发症和及早恢复功能的重要保证，它与复位、固定有同等的重要性，内固定的改善，持续被动活动器和功能支具的使用，使邻近关节的骨折早期、主动、无痛苦成为可能。术后有计划的功能锻炼，可以明显地减少大多数骨折后造成的永久性障碍，术后何时开展功能活动，锻炼的方式及强度，需根据伤情及固定的稳定程度来决定，功能锻炼应动静结合，由被动到主动，由不负重到部分负重再到完全负重，循序渐进地进行（11）。（4）加强功能锻炼，根据患者不同情况，不同阶段，指导病人。 1）早期阶段 骨折1—2周内，主要是促进患肢血液循环，消除肿胀，功能锻炼以患肢主动舒缩活动为主，原则上，骨折上、下关节暂不活动，身体其他关节部位则应进行康复治疗；2）中期阶段 骨折2周以后，患肢肿胀已经消退，根据骨折的稳定程度，其活动强度和范围渐缓慢增加，并在医务人员和健肢的帮助下进行肌肉练习、肌肉力量训练；3）晚期阶段 骨折已达临床愈合标准，外固定已拆除，此时是康复的关健时期，肢体肿胀和关节僵硬应通过锻炼，如增加力量练习、耐久训练、手杖尽早使之消除，并辅以物理治疗和外用药薰洗，促进关节活動范围和肌力的恢复（12））。

参考文献：

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[5] 任晓凤，姬晓青，李丽等。舒适护理在骨科中的应用。[J]齐鲁护理杂志，2011，17（2）：9798。

[6] 荣国威，王承武。骨折M[] 北京 人民卫生出版社 2004第1版：207。

[7] 荣国威，王承武。骨折 []M 人民卫生出版社2004，第1版209。

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[10] 陆以佳，外科护理学 [M]北京 人民卫生出版社，2001：303。

[11] 吴孟超，吴在德。黄家驷外科学 [M]人民卫生出版社第7版2011，2575。

[12] 吴在德，吴肇汉。外科学 [M]北京 人民卫生出版社 2008，第7版736—737。