宫颈癌合并妊娠1例

王利

【文章编号】1004-7484（2014）02-0801-01

患者XX，女性，27岁。因“停经48天，接触性阴道出血30天。”2013年7月22日入院。患者未婚未育龄期女性，20岁开始有性生活，男朋友共6人，孕4产0，人流3次。平素月经规则，末次月经2013年6月4日，2013年6月22日因同房后出现阴道出血，量少，色鲜红，可自止。2013年7月9日外院行B超检查提示“宫颈部异常暗区，测血HCG 2145mIU/l”，2013年7月13日复查B超提示“宫内无回声区（7*5*8mm）”，妊娠试验阳性，妇检发现宫颈赘生物，阴道镜下宫颈活检提示：（宫颈3、6、7、12）高中分化鳞癌，为进一步诊治入住我院。病程中患者无腰骶部疼痛、尿频、尿急等症状，精神、食欲、睡眠均好，二便正常，体重无明显改变。既往史、个人史、家族史无特殊。

入院查体：生命征正常，神清，精神佳，全身浅表淋巴结无肿大，心肺腹检查均未见异常。妇检：外阴正常，阴道通畅，内见少许暗红色积血，宫颈见约3.5×2.0cm菜花样赘生物，质硬、触之出血，病灶未累及阴道穹窿。子宫前位，如孕1月大小，质中，活动可，无压痛，双附件区未及异常包块。三合诊：直肠壁光滑，腔内未及异常包块，两侧主韧带、宮骶韧带无增粗、挛缩，弹性好，指套退出无血染。入院检查结果回报：肿瘤标志物：鳞状细胞癌相关抗原 5.25 ng/ml（升高）；高危型人乳头瘤病毒DNA 12.95（阳性）；人绒毛膜促性腺激素 >10000 mIU/ml；会诊外院病理切片：（宫颈）子宫颈低分化鳞状细胞癌；盆腔MRI：子宫颈癌，宫颈外口前壁及阴道前穹窿受侵，子宫颈囊肿，早期妊娠改变，上下腹MRI平扫未见明显转移灶；血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能正常、血糖、胸片、心电图未见明显异常。诊断：1、宫颈低分化鳞癌IB1期 2、高危型HPV感染 3、早孕。拟手术治疗，2013年07月25日行人流术，2013年07月30日行腹腔镜下根治性全子宫切除+双侧输卵管切除+双侧卵巢活检、移位术+腹主动脉旁淋巴结切除术+盆腔淋巴结切除术。术后恢复情况好，病理回报：（子宫、双输卵管）子宫颈中-低分化鳞状细胞癌，肿瘤浸润子宫壁<1/2，腫瘤局限于子宫颈，子宫体、阴道断端、左、右宫旁及双侧输卵管均未见癌累及。（左、右盆腔、腹主动脉旁淋巴结）淋巴结23枚，均未见癌转移。术后诊断：1、宫颈低分化鳞癌IB1期 2、高危型HPV感染 3、早孕。病理提示中-低分化鳞癌，有术后复发高危因素，2013年09月03日至2013年10月28日行同步放化疗，目前一般情况好，无不适。

讨论：目前宫颈癌合并妊娠的确切定义尚未统一，美国爱荷华（Iowa）大学Sood教授等提出妊娠相关的宫颈癌（ cervical cancers associated with pregnancy ）为孕期、产时和产后6个月内发现的宫颈癌，这一概念逐渐为广大学者所接受。国内报道宫颈癌合并妊娠发病率为0.7%～7.05%，较少见，却是妊娠期间最常见的恶性肿瘤之一，严重威胁孕妇和胎儿生命。大约有30%的妇女在生育期诊断为宫颈癌，其中约3%的妇女是在妊娠期间诊断的。宫颈癌合并妊娠多见于性生活活跃的育龄期妇女，随着宫颈癌防癌筛查的普及，大部分宫颈癌前病变被发现并得到有效的治疗，其发病率有所下降。

与非妊娠期宫颈癌相同，宫颈癌合并妊娠高危因素主要有高危型HPV持续感染、初次性生活年龄过早、早婚早育、孕产次数多、多性伴及性混乱等。

宫颈癌合并妊娠与非妊娠期宫颈癌相同，大部分患者无自觉症状，而是通过例行的孕期普查最终诊断。有症状的患者与非妊娠期宫颈癌相同，主要表现为接触性出血、不规则阴道流血、阴道分泌物增多等，晚期转移时可有腰骶部疼痛等症状，容易与先兆流产、前置胎盘等产科因素混淆，大部分患者或小部分医生因为害怕流产、早产等未进行阴道检查，从而造成误诊及漏诊等。体征：与非妊娠期宫颈癌相同，早期宫颈局部可无明显病灶，随着宫颈浸润癌的生长发展类型不同，可表现为外生型、内生型、溃疡型、颈管型等。

宫颈癌合并妊娠的诊断亦需要遵循“三阶梯”即细胞病理学、阴道镜及活体组织病理学检查。此外还有宫颈锥切、宫颈管搔刮术、影像学检查等，除宫颈锥切及宫颈管搔刮术外，其余检查方法在妊娠期间被认为是安全的。宫颈癌合并妊娠常见的病理类型为鳞状细胞癌。

宫颈癌合并妊娠较少见，多为个案报道，其处理亦是一个难题，要综合考虑肿瘤分期、妊娠周数、生育要求、社会伦理学以及医疗条件等多方面因素，应充分告知患者，尊重患者的意愿，给予个体化治疗，尽可能保障患者及胎儿的利益。

考虑到患者及家属的生育愿望， 近年来主要在保留胎儿及保留生育功能治疗方面有较大进展，包括延期治疗、广泛性宫颈切除术和化学药物治疗。

若孕妇强烈要求保留胎儿，拒绝立即治疗，可待胎儿成熟后终止妊娠的同时或以后再治疗宫颈癌，但其危险必须让患者及家属知道。一般认为，宫颈上皮内瘤变可延期至足月；ⅠB1 期及以前宫颈癌可延期至胎儿具有体外存活能力；ⅠB2 期及以上宫颈癌不建议延期治疗。如果患者无生育要求，放弃胎儿，可按照非妊娠期宫颈癌原则处理。

本例患者年轻女性，20岁开始有性生活，有多个性伴侣，4次妊娠，主要表现为同房接触性出血，妇检见宫颈菜花样肿物，阴道镜下活检提示宫颈鳞癌，查高危型HPV阳性，诊断宫颈癌合并早孕，选择放弃胎儿行宫颈癌根治性手术，目前随访情况好。因此，宫颈癌应做到早发现、早治疗。对于孕前及初次产前检查应进行阴道窥器检查，对于一年内未进行宫颈防癌涂片检查的孕妇应在首次产前检查时行宫颈细胞学检查；妊娠期间出现阴道流血或排液等症状，不仅要考虑产科因素，还要排除宫颈病变，尤其是宫颈癌的可能。