42例重症哮喘应用无创机械通气治疗的护理体会

万晓蓉 肖华丽

【摘 要】目的：探讨42例重症支气管哮喘应用无创机械通气治疗的护理方法。方法：对于重症支气管哮喘患者在自主呼吸条件下应用自主呼吸/时间切换（S/T）的模式行经鼻/面罩机械通气，护士通过在上机前给予患者心理辅导及帮助选择合适鼻面罩，上机中在床旁给予充分协助指导并行呼吸机管路的护理，上机后密切观察病情及呼吸机使用情况、准确及时的采集动脉血标本等一系列措施，共同促使患者积极配合无创机械通气的治疗。结果：42例重症支气管哮喘患者经过精心护理，均能获得良好的治疗效果。结论：无创机械通气方法是一种在重症支气管哮喘危及生命情况下辅助治疗时的首选有效的治疗手段，良好的护理措施能提高治疗效果。

【关键词】无创；机械通气；重症哮喘；护理体会

【文章编号】1004-7484（2014）02-0668-02

哮喘发病率及严重病例在我市较高、较多， 严重威胁着人们的健康、生命。重症支气管哮喘发病急，病情进展快，机械通气成为救治危重哮喘的一个重要措施。而在机械通气使用期间，对呼吸功能的监测，判断机械通气的治疗效果，机械通气的合理调节和并发症的预防，以及患者机械通气前后的良好护理都具有重要意义。我们在2011年6月～2013年6月采用无创机械通气治疗42例重症哮喘患者，临床效果良好。现将有关应用无创机械通气期间的护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1资料：42例重症哮喘患者均为我院急诊、外院急诊转入我院的患者，所有病例均诊断符合中华医学会支气管哮喘诊断标准[1]。其中男25例，女17例，年龄31～62岁，平均39.7岁，平均哮喘发作持续时间21.8小时。临床表现主要表现为呼吸困难，咳嗽咳痰。双肺可闻及干湿性罗音；呼吸为34±14次/分，心率128±13次/分；血气分析表现为PH 7.45±0.11、 PO2 61±15mmHg、PCO2 33.6±4.2 mmHg。来诊前后均经过积极的抗感染、平喘以及经鼻导管给氧等综合治疗20余小时无效，且有加重趋势，无明显心力衰竭、低血压、严重心律失常和气胸等机械通气的禁忌证。

1.2 方法：仪器： 美国伟康公司生产FOCUS型无创呼吸机，经口鼻面罩行无创正压通气，多导心电监护仪及血气分析仪。面罩构成以聚碳酸酯为主体，周边气垫充气内压约3.00～4.00Pa。患者上身皆抬高30-45°左右。通气模式为自主呼吸/时间切换（S/T），频率为14～20次/min，呼气压从2～3cmH2O开始，吸气正压（IPAP）6～10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）开始，上机初始，由主管医生护士床旁指导患者有规律地先呼后吸至完全适应，以患者耐受度及监护潮气量为依据，在30～60 min内逐步调节吸气正压至适合的压力（12～20 cm H2O），呼气压（5～6cmH2O）氧流量≥4～6L/min，之后根据患者的病情、血气、心电监护结果随时调节呼吸机的参数。 全部患者在急性发作期进行了48h内的疗效观察，患者意识转清前有专人护理。

2 结果

机械通气治疗48h后评价疗效。有效：自觉呼吸困难明显缓解，紫绀减轻，情绪稳定，氧饱和度改善至90%～95%；无效：呼吸困难症状无缓解。42例患者中有37例好转出院，有效率88.1%，通气时间1～14天。多数患者较好耐受面罩通气，3例耐受不良，感胸闷“窒息感”，每天间断用4～6小时，3天后停用。共有5例面罩通气失败，其中3例改用气管插管机械通气，好转出院；2例死亡，其中1例患者面罩机械通气4天，临床症状改善、血气恢复正常，但停机2天后因心肺功能差无力咳痰，窒息死亡，另1例因合并严重心功能不全，面罩通气5天后因循环衰竭死亡。

3 护理体会

3.1上机前的护理

3.1.1心理护理：机械通气病人存在着紧张、恐惧孤独、急躁、忧虑、抑郁、依赖、绝望等不良心理。解决这些不良心理问题，主要是医护人员给予病人必要的精神支持。要相信、尊重、理解同情病人，运用医学知识和医学心理学劝导、启发、鼓励病人，上机前应向患者解释治疗的意义并详细介绍机械通气的重要性，安全性和必要性。讲明经鼻/面罩通气面罩罩住了口鼻腔，开始均有不适感， 观感觉加重了胸闷、气短，要有一段的適应过程，取得患者的配合。上机初期要在床边持续监测、观察、调节和鼓励。另外通过我们言行、敬业精神、成功病例说服和影响病人，帮助病人认识问题，了解呼吸机对治疗疾病的作用，改善心境，提高信心，从而促进心身康复[2]。

3.1.2体位.：可采取任何体位，如卧位、半卧位、坐位、仰位，以患者最佳舒适度为宜，保持气道通畅，防止枕头过高，造成呼吸道狭窄，影响气流通过，降低疗效。

3.1.3选择合适的鼻、口鼻面罩，鼻、口鼻面罩过大，压迫眼睛且易造成漏气，过小不易固定易漏气，尤其消瘦的患者，选择合适的鼻、口鼻面罩十分重要。

3.2 上机中的护理

3.2.1协助固定面罩，刚上机时不要马上固定鼻、口鼻面罩，先用手扶持，让患者有一个适应过程，待患者接受后才固定鼻、口鼻面罩于头上。根据患者的头型选择三头带或四头带，头带的松紧度以无漏气的最小张力为宜，过松易造成漏气，过紧影响面部血液循环，其鼻梁处易被压，皮肤缺血坏死。为防止鼻梁皮肤受损，可在鼻梁及鼻翼两处皮肤垫上几块棉球和海绵，以加强头带的固定，并随时调整头带的松紧度，保证有效固定和通气，达到治疗的目的。

3.2.2妥善固定呼吸机管道防扭曲、防滑脱，机械通气的关键是要保持整个通路的密闭性。呼吸机管路与面罩、氧气管的各处接头要接牢，可将呼吸机管道用绷带固定于一侧床栏，防止患者翻身和床上活动时将氧气管和呼吸机管路扯脱落。同时严格交接班制度，每30～60分钟巡视患者，检查管道的连接情况。

3.2.3注意及时给加温器补充蒸馏水，水位不超过设定的标准水温过高，管道水蒸气过多，易增加气道阻力；一 般温度控制在35～37度。指导患者闭嘴用鼻呼吸，可预防腹胀。有明显的腹胀时，可留置胃管持续开放或负压引流来降低压力。

3..3上机后的护理

3.3.1保持呼吸道通畅，鼓励患者排痰： 由于没有人工气道，排痰主要依靠患者的咳嗽，因此应鼓励患者取下面罩，进行间歇主动咳嗽排痰，必要时予吸痰，及时清除口咽部及呼吸道分泌物。病人平卧或半卧位均要使头、颈、肩在同一平面上，保持呼吸道的通畅。防止枕头过高使呼吸道压窄，影响气流通过。加强翻身拍背，每2小时一次。必要时用高频振动排痰仪协助排痰，功率为10～15赫兹，每次5-10分钟，每日两次。鼓励患者多飲水，充分湿化气道.。

3.3.2严密观察病情变化及呼吸机运转情况：呼吸机使用时均设呼吸机参数及其报警范围，护士必须了解预设参数。报警时应迅速查明原因，同时采用连续床旁心电监护，严密观察心律及心率变化，注意是否有心律失常甚至心跳骤停的发生。上机期间患者经皮血氧饱和度应维持在90%以上，若上机后SPO2持续低于90%应立即通知医生考虑是否行气管插管。

3.3.3准确的采集动脉血，血气分析是调节呼吸机各项参数的重要依据。为了提供准确的血气分析结果，及时合理地调节呼吸机各项参数，以利于呼吸功能的恢复，护士必须准确及时的采集动脉血标本，一般选用股动脉、桡动脉、肱动脉，我科选用BD动脉采血针，穿刺采血后应立即送检并在化验单上注明采血时间，病人当时的体温，血色素及吸氧浓度。穿刺部位要压迫止血5-10分钟，防止血肿形成，保护血管[3]。

3.3.4饮食指导，在上机期间，鼓励患者进清淡易消化软食，注意补充蛋白质，热量，饮水量在2500～3000ml左右，保证每日尿量在1500ml左右，避免冷、硬、油炸食物，禁止进食已知过敏或可能引起过敏的食物，如虾、蟹、鱼、生姜、木耳等，尽可能把进食、饮水集中在一个时段，缩短脱机时间。

4 讨论

无创机械通气方法是一种在重症支气管哮喘危及生命情况下辅助治疗时的首选有效的治疗手段。由于无创机械通气对患者造成的创伤较小，易于上机和脱机，使用方便，患者依从性较高，同时无创通气可以减少镇静剂的使用及并发症的发生，提高治疗的成功率，故在临床上的使用越来越广泛、频繁。

对于重症支气管哮喘患者行经鼻/面罩机械通气，需要患者与呼吸机良好配合，因此在上机前应于患者充分沟通，给予心理支持，减轻患者的忧虑及恐惧感，上机中对患者正确指导，使其能逐渐适应机械通气的频率，上机后密切观察病情变化及呼吸机运转情况，及时的采集动脉血送检为患者的治疗提供依据，只有通过良好的护理措施才能提高无创机械通气的治疗效果。

参考文献：

[1] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指导（支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理方案）[J].中华结核和呼吸杂志，2003，26：132-138

[2] 吴婉珍 梁秋雯 曾玉凤 老年人面罩无创机械通气的观察和护理 福建医药杂志，2003，4：191-192。

[3] 苑玉萍 无创机械通气治疗COPD伴呼吸衰竭的护理 齐鲁护理杂志，2003，6：440-441。