经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）护理体会

张熙 权渝 杨玉惠 金淑权

【摘 要】目的：对肿瘤患者从外周静脉置入中心静脉导管（PICC）的护理措施，保证化疗过程顺利地完成。帮助肿瘤患者在化疗期间减少反复穿刺带来的痛苦，避免化疗药物对外周静脉的破坏和刺激，方法：总结11例肿瘤患者应用PICC出现的问题，并提出相应的护理措施。结果：应用PICC对患者易出现穿刺前的精神紧张与焦虑、穿刺失败、穿刺部位渗血、导管送入困难、导管堵塞、断裂、导管性静脉炎等问题。结论：严格遵守操作规程，严密观察患者的血管及穿刺部位有无渗血等有助于提高穿刺成功率。

【关键词】中心静脉置管；护理；护理问题；对策

【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）02-0639-01

1.1 临床资料 2010 年9 月- 2012年4月，对我科需行化疗的肿瘤患者，经患者同意，经济情况许可的情况下，行PICC置管共122例。其中直肠ca 28例，乳腺ca 52例，胃ca42例。

1.2 材料和方法

1.2.1 材料 采用 美国BD公司生产的全套中心静脉导管，常规选用4Fr导管，总长度为60cm. 插管前紫外线消毒治疗室，光线应充足，并备好用于穿刺的物品。

1.2.2 方法：手臂外展90度，从预穿点沿静脉走向量到右胸锁关节再向下至第三肋间膝隙。建立无菌区：打开PICC无菌包，带手套：准备肝素帽，抽吸生理盐水，消毒：消毒范围大于10*10cm，待消毒剂自然干燥后更换手套，铺孔巾及治疗巾，扩大无菌区。导管准备：用注满生理盐水的注射器连接T型管并冲洗导管，润滑亲水导丝撤出导丝至比预计长度短0.5—1cm处，将PICC导管插入相应型号的切割孔中，在预计长度的刻度处进行切割。穿刺：扎上止血带，使静脉充盈：握住回血腔的两侧，去掉穿刺针前端保护套：穿刺前用1%利多卡因在穿刺进针点皮内做0.1cm局部麻醉，再将穿刺针与穿刺部位15—30度进行静脉穿刺，确认回血，降低穿刺角度，再进入少许，进一步推进导入鞘确保进入静脉，从导入鞘中退出穿刺针，松开止血带，左手食指固定导入鞘，中指轻压导入鞘尖端所处上端的血管上，用镊子轻轻夹住PICC导管（或用手轻捏导管保护套）送至“漏斗型”导入鞘末端，然后将PICC导管沿导入鞘逐渐送入静脉；退出导入鞘，撕裂导入鞘并从置管上撤离，移去导引钢丝，用生理盐水注射器抽吸回血，并注入生理盐水，确定是否通畅；移去肝素帽，肝素盐水正压封管。再次消毒穿刺部位，妥善固定导管，无菌敷料覆盖。

1.2.3 结果：本组病例中出现穿刺部位渗血2例，静脉炎0例，送管困难3例，导管堵塞1例，局部感染1例。置管时间最长半年（完成化疗），最短2个月（自行拔管）。

1.3 护理问题及对策

1.3.1 置管前的精神紧张与焦虑

多出现于首次置管并且未曾与已置管患者接触交流过的患者，因害怕疼痛，担心并发症，顾虑带管影响上肢活动及沐浴等。此时护士首先向患者讲明置管的意义及必要性，简单描述置管过程；告之穿刺时的疼痛程度，比普通静脉穿刺稍微强一点，一般情况下均可一针穿刺成功，带管时穿刺侧肢体除禁止举、提重物及不提倡活动外，一般活动不受影响，介绍沐浴时保护导管的方法。必要时请带管的患者现身说法，从而消除顾虑。

1.3.2 送管困难

穿刺血管顺利但导管送入过程中突然遇阻至导管不能送入，常发生于导管进入约15cm及锁骨下静脉与头静脉的成角和头臂静脉与上腔静脉的成角处。对策：如果出现在15cm左右时，最可能的原因是由于导管的前端遇到静脉瓣的阻碍，或者静脉强烈收缩、痉挛所致，前者只需将导管后退2cm左右稍旋转导管再推进或接生理盐水边注入边推进即可。静脉痉挛表现为导管推进与退出均困难，触之该血管呈条索关，此时不可强行推进导管，应暂停操作，与患者交谈转移注意力，同时让助手热敷其上臂，以解除血管痉挛。

1.3.3 穿刺部位渗血

多发生在穿刺后24h之内，本组发生2例。常因肘关节伸屈活动，上肢支撑用力而导致穿刺点渗血。护士在置管结束后应限制上肢用力和肘关节的伸屈活动。嘱病人可行前臂的内旋和外旋活动。穿刺点的选择应在血管下方2～3cm，不宜直接刺入血管，以便依靠皮肤组织的收缩抑制针眼部渗血。

1.3.4 静脉炎

最常见的并发症之一，置管早期出现的静脉炎通常与穿刺插管时的机械性损伤有关，后期出现的静脉炎与化学刺激与病人的特殊体质有关。一旦发生静脉炎，应及时处理，如抬高患肢、行热敷或硫酸镁湿敷，若处理后2～3d症状不缓解或加重，应立即拔管。

1.3.5 导管堵塞

导管堵塞是并发症中发生率最高的，本组发生1例，如发现输液速度变慢、冲管时阻力加大常表明导管有堵塞。每次输液完毕，必须用不少于20 ml的生理盐水和肝素液正压脉冲式封管，正压脉冲式封管是预防堵管的关键[1] ，导管堵塞后首先应检查外部因素和病人体位。导管扭曲打折时，一般阻塞部位在导管的体外段，经仔细检查便可发现，解除扭曲和打折即可解除阻塞。血栓形成堵塞导管通常发生于导管体内末端，因血液返流形成血栓阻塞导管，此时可采用肝素或尿激酶进行脱内鞘治疗。报道应用尿激酶处理导管阻塞，成功率可达68%[2].

1.3.6 静脉血栓形成

肿瘤晚期患者血液粘稠度高，处于高凝状态；患者血管条件较差，经反复穿刺置管成功，血管内皮损伤，形成血栓； PICC 毕竟是一种异物，长期留置在血管中容易形成涡流，导致血栓形成。导管直径与血栓形成有密切关系，3 Fr以下的导管不易形成血栓，置4 Fr导管者发生率为1%，置5 Fr导管者为6.6%，置6 Fr导管者为9.8%。因此临床上应当尽可能选用细的导管[3]。选择血管时，尽量选择较粗、直、充盈度好的血管，可减轻导管在血管中产生的涡流作用，避免血栓的形成； 穿刺前应用肝素盐水完全浸泡并预冲洗导管，现已证明肝素能被血管内皮吸附，促进内源性氨基多糖释放，使受损内皮细胞电荷恢复，防止血小板粘附，促进血液流动性，预防血栓形成[4]。穿刺时尽可能保证一次穿刺成功，避免对血管内皮产生损伤，如可疑血管内皮损伤，可在置管后3 d 内给予小剂量的抗凝治疗，以利于内皮修复，避免血栓形成；如术肢出现肿胀、麻木等不适，经血管超声确诊血栓形成，可给予全身溶栓药物治疗，如溶栓治疗失败，可在导管室行溶栓取栓治疗，必要时可拔除导管。

1.4 体会 PICC管因其穿刺点在外周靜脉，比较直观，穿刺成功率高；穿刺点表浅，容易止血；可避免中心静脉盲穿所造成的严重并发症，而且操作安全，简单，可有护士独立完成，故在临床应用广泛。但又应其并发症常见，表现各异，所以置管后仍需我们的精心护理。只要我们护理得当，依然可以避免不必要的经济浪费，达到减轻病人痛苦和保护血管的目的。

参考文献：

[1] 魏娟，曹亚红，陈秀敏，等.外周静脉穿刺植入中心静脉导管在肿瘤化疗中的应用[J].护理学杂志，2000，15（8）：471-472.

[2] 周晓霞，雷聪云，朱伟珍.小剂量尿激酶在恶性肿瘤病人PICC导管堵塞中的应用[J].海峡药学，2009，21（6）：134-135

[3] 郑春辉，王凤，陈强谱.经外周穿刺置入中心静脉导管的并发症及防治[J].中华护理杂志，2004，39（9）：700-702.

[4] 樊红苓，绳宇.肝素盐水有效降低PICC 插管后静脉炎发生的临床研究[J].现代护理，2004 ，10 （12） ：1 087-1088.