新生儿缺血缺氧性脑病治疗进展

杨丽兰

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）02-0558-02

新生儿缺血缺氧性脑病（HIE）是指主要有宫内窘迫、新生儿窒息等围生期因素，造成新生儿大脑缺氧、缺血进而导致脑损伤的临床综合征。本症不仅严重威胁着新生儿的健康，并且是新生儿期后病残儿中最常见的病因之一，如智力障碍、脑性瘫痪、癫痫、共济失调等。但迄今为止，仍没有特异性治疗方法，均采取综合治疗措施，争取最大获益。本文搜集近年相关文献，就其治疗方法及进展作一综述。

1基本治疗

基本治疗是基石，应重视基础治疗。即“三项维持、三项对症”：①维持良好通气功能，使血氧和血PH在正常范围；②维持脑和全身良好的血液灌注，使心率和血压在正常范围，如多巴胺常用于低血压及改善心脏输出量；③维持血糖在正常高值（4.16-5.55mmol/L），以保证神经细胞所需能量。④及时控制惊厥；⑤适量控制入液量和控制脑水肿；⑥消除脑干症状。

2其他药物治疗

2.1神经节苷脂 近年文献报道较多。神经节苷脂（GM）属于糖鞘脂，广泛存在于神经系统，是天然组成神经细胞膜的主要成分。急性期应用能够抵制兴奋性氨基酸神经毒性作用，减少氧自由基，增加脑组织耐受力，加快脑细胞功能恢复，降低细胞凋亡。在恢复期能加强神经营养因子功能， 增加神经生长，维持神经功能， 发挥多个环节的神经保护作用。且新生儿血脑屏障未发育完善，缺氧缺血也导致完整性遭受破坏，使得外源性GM能够突破血脑屏障到达中枢神经细胞膜而充分发挥作用【1】。张秀如等【2】研究一组160例HIE患儿，在基本治疗基础上应用GM治疗，GM20mg/次，1次/d，10天1疗程。结果研究组患儿原始反射、意识和肌张力恢复所需时间、惊厥消除时间均减少，与对照组比较差异有显著性。提示疗效显著，具有较高的临床应用价值。

2.2 纳络酮 HIE时其血浆及脑脊液中的内啡肽含量明显升高，致脑损伤加重。纳络酮是阿片受体拮抗剂，能有效拮抗内啡肽对机体的不利影响。从而改善呼吸，改善意识 ；抗休克，增加心输出量，改善周围血液循环，改善神经系统功能。使缺氧后的脑血流重新分布保证脑干等重要脏器血供，减轻脑水肿，缓解昏迷、惊厥、偏瘫等症状。另有抗氧化、稳定溶酶体膜、抑制多种细胞毒性物质的合成和释放，恢复膜系Na+-Ka+-ATP酶的功能，直接加强肾上腺素受体效应等多重作用。一直以来，在HIE治疗中发挥着重要作用。

2.3促红细胞生成素 促红细胞生成素（EPO）是目前被认为最有前途防治新生儿脑损伤的药物 。在缺氧缺血两大病理因素刺激下，中枢神经系统内EPO及受体分泌增加，内源性EPO具有促血管生成及嗜神经活性的特性，因此在促红细胞增殖、分化的同时，还可对脑神经形成有效保护作用，并促进脑神经的发育和成熟。外源性EPO则具有抑制细胞凋亡途径激活，促进神经细胞和血管再生的功能。因此保护受损脑组织神经元，提高记忆、改善认知缺陷等，故临床将其广泛应用于促进脑损伤的早期恢复、大脑功能的改善提高及脑神经的长期保护等方面[3]。卢非等【4】选择生后72小时内的中重度HIE患儿65例进行临床观察，在基本治疗同时，给予EPO50u/kg/次，静脉注射，隔日一次，连用2周。结果，生后第 14天、28天的神经评分（NBNA）及发育商（DQ）评分治疗组显著高于对照组。治疗过程中无不良反应。

2.4 神经生长因子 神经生长因子（NGF）是一种重要的神经营养因子，有2条118个氨基酸肽链组成的多肽物质，能防止脑缺血再灌注后神经细胞的凋亡，减轻神经系统损伤，修复受损神经元，对脑损伤有康复作用。以前对外源性NGF能否进入血脑屏障而达到病变部位起作用缺乏研究，近年来陆续有文献报道治疗有效的病例。周丽华【5】应用NGF20ug每日1次治疗，10天1疗程，根据情况进行2-3个疗程。结果治疗组10天内意识转清、呼吸心率正常、哭声响亮、肌张力恢复正常条件反射出现、惊厥消失效果显著优于对照组。认为NGF治疗HIE效果确切显著。

2.5脑细胞代谢激活剂 ①脑活素：是有特异性氨基酸和低分子肽组成的小分子量复合物，易透过血脑屏障，对脑细胞起到改善能量代谢，促进神经元生长及存活等作用。②胞二磷胆碱：可提高卵磷脂的合成率，增强细胞膜以对抗自由基的攻击，改善線粒体的氧化呼吸功能，增强锥体系抑制体外系的作用，从而改善脑代谢，防止细胞凋亡。③1，6二磷酸果糖：通过增加ATP含量，维持能量代谢；稳定细胞内钙离子，维持内环境稳定；抑制氧自由基产生；减少有害物质生成，增加还原物质含量。发挥脑保护作用。研究证明外源性1，6二磷酸果糖可跨越血脑屏障，使受损细胞修复和再生，减少或避免细胞迟发型死亡。

2.6自由基清除剂及抑制剂 自由基清除剂及抑制剂能大量减少缺氧缺血后再灌注期间产生的自由基，从而减轻脑损伤。临床常用维生素C、维生素E、辅酶A、复方丹参、川芎嗪、消炎痛，也可应用乌司他丁。乌司他丁是一种广谱蛋白水解酶抑制剂，具有清除自由基及抑制炎性介质释放，稳定细胞膜，抑制蛋白质分解代谢亢进等药理作用，从而减轻脑病理损害，保护脑细胞。卢敏君等[6] 报道72例HIE患儿加用乌司他丁（5-10）万单位加入生理盐水20ml静滴，3次/天。结果治疗组NBNA评分、CT值改善均明显优于对照组，提示乌司他丁治疗HIE疗效显著。

2.7 钙离子通道阻滞剂 HIE根据其渐变的病理进展过程可大致划分为三个阶段：原发性能量衰竭期、潜伏期及继发性能量衰竭期【3】。当继发性能量衰竭阶段启动后，Na+-K+-ATP酶的功能大幅下降，一系列连锁反应使钙通道异常开放，导致钙离子的大量内流而超载。细胞内钙离子超载是所有细胞死亡的必经之路。钙离子通道阻滞剂具有抑制缺氧状态下脑微血管病理性收缩，减少Ca2+内流，减轻脑损伤的作用。临床常用尼莫地平、硫酸镁等。

2.8 兴奋性氨基酸拮抗剂 谷氨酸是中枢神经系统中含量最高的兴奋性氨基酸（EAA），在HIE时大量释放，引起的兴奋毒性可导致神经细胞的死亡，造成广泛的脑细胞病理性损害。镁离子是谷氨酸受体N-甲基-D-门冬氨酸亚类非竞争性阻断药，可强烈抑制其受体的活性，从而发挥神经保护作用。临床常用硫酸镁治疗。其他谷氨酸及其受体拮抗剂的研究，为治疗提供了新的途径，有待于使之早日广泛应用于临床【7】。

3 非药物治疗

3.1新生儿抚触 抚触不仅对新生儿的体格和行为发育具有良好的促进作用，而且作为一项新生儿的保健技术，其经济成本低，社会效益高，操作容易掌握。对HIE患儿给予抚触，一方面可改善新生儿的摄奶量，促进睡眠，加强新陈代谢，有利于生长激素的分泌和智力发育，使全身状态得到恢复。并能使患儿心理需求得到满足和安慰。另一方面，大量的良性刺激传送到中枢神经系统，大脑皮层将产生一系列的生理效应，因此刺激神经系统的发育，改善神经功能，提高抗病能力，有利于患儿的康复和神经发育【8】。使其终生受益。

3.2高压氧 高压氧（HBO）治疗HIE的机理是增加局部脑血流灌注和脑组织含氧量，改善脑细胞缺氧状态，同时激发脑细胞的活性和代谢，从而促进损伤的脑细胞修复。研究结果显示HBO治疗能够明显降低HIE死亡率和改善神经系统预后【9】。国内近年来已普遍使用HBO，认为HBO早期治疗比晚期治疗效果好。一般在患儿病情稳定24小时即开始治疗，既可以防止过早入仓，引起窒息、呼吸暂停等意外情况，也可尽快改善脑组织的缺氧缺血状态。

3.3亚低温 亚低温（32-34℃）可抑制细胞凋亡，降低脑氧代谢率，抑制细胞毒性过程，对神经细胞有保护作用。亚低温疗法需在继发性神经损伤之前开始才有效，一般在新生儿生后6小时内降低脑温或体温2-4℃，体温维持在34.5℃以上是安全的，可减少新生儿的死亡率和神经损伤。

3.4音乐疗法 音乐可促进儿童大脑的发育。现代医学认为，音乐作用于大脑，可提高神经细胞的兴奋性，通过神经和神经体液的调节，促进机体分泌一些对健康有用的激素、酶、乙酰胆碱等物质，起到调节血液流量和兴奋神经作用，改善和调节大脑皮质功能。

3.5康复训练 细胞凋亡是一个慢性、可逆的过程，仅仅把治疗局限于新生儿期是远远不够的，还应在新生儿期结束后继续进行2-3个月的后期康复治疗。对于HIE患儿及早开展感知刺激和动作训练等康复治疗措施，按照患儿运动发育规律做抬头、俯卧、翻身、拉手坐起、爬和走等主动训练，同时从喂养、心理、情绪等方面进行早期干预，可在一定程度上促进脑部结构和功能的代偿性改变，有利于患儿机体功能的恢复以及减少后遗症【3】。

3.6脐血间充质干细胞（HUCB-MSCs）移植 间充质干细胞是一类具有多向分化潜能的组织干细胞，存在于骨髓、脐血、脂肪等组织，在一定条件下可分化为神经元。利用HUCB-MSCs移植对已经坏死的神经元进行替代，最大程度减少HIE患儿的远期后遗症【10】。有望成为HIE的根治性疗法。

综上所述，新生儿缺氧缺血性脑病发病机制复杂，产生多方面的病理生理变化，治疗时必须全面考虑，采取综合治疗。

参考文献：

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