妇科疾病相关动脉血供及其临床意义研究进展

董菊芳

【中图分类号】R392 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）02-0517-02

妇科疾病尤其是妇科肿瘤的发生发展会对子宫动脉、卵巢动脉及其分支血管血流产生影响，熟悉妇科疾病的相关血供，通过检测血流变化可对早期诊断和评估疾病提供丰富、有效的信息，增加诊断信心，另外随着介入治疗肿瘤的广泛开展，熟悉肿瘤血供对疾病的治疗有着重要的临床指导意义，是介入手术成功的重要基础和关键。现就临床常见的几种妇科疾病的血供特点及其在疾病诊断和治疗中的意义综述如下。

1 子宫疾病

1.1 子宫肌瘤与动脉栓塞术

子宫肌瘤是最常见的妇科良性肿瘤，可发生于子宫任何部位，可单发或多发，根据其与子宫壁的关系可分为：浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤及粘膜下肌瘤三类。子宫肌瘤的诊断并不困难，超声是首选检查方法。肌瘤治疗根据患者年龄、对生育要求、肌瘤大小、部位、症状发展等情况考虑，可随访观察、药物治疗和手术治疗。

子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization， UAE）作为一种介入治疗肌瘤的新方法，近年来在国内逐步开展，熟悉子宫动脉的造影解剖可减少和避免并发症，是治疗成功的关键。去血管化是UAE治疗子宫肌瘤的重要环节，其与肌瘤的血供特性密切相关。在子宫肌瘤的UAE治疗中选择单侧还是双侧子宫动脉栓塞一直是争论的焦点。有学者[1]对子宫肌瘤血管造影特点进行了分析，结果显示，子宫动脉一般起源于两侧髂内动脉的脏支，发源于臀下动脉阴部干者占大多数。行髂内动脉造影时确认子宫动脉的起源部位是栓塞治疗的基础。子宫动脉的主要分支包括子宫颈支、输卵管支和卵巢支、子宫圆韧带支、阴道支，这些动脉中卵巢支对患者的生理功能影响最大。进行栓塞治疗时不能避开卵巢支。子宫肌瘤绝大多数为双侧子宫动脉共同参与供血，其中以单侧供血为主。造影可见子宫动脉明显增粗。

关于UAE治疗子宫肌瘤对女性卵巢功能的影响尚有争议。有学者报道，子宫动脉栓塞后一些患者出现了卵巢动能衰竭和闭经。Healey S[2]等报道称子宫动脉栓塞术后卵巢功能不受影响。刘萍等对行子宫动脉栓塞治疗后的患者生育功能进行了研究，发现子宫肌瘤患者经子宫动脉栓塞术治疗后可以正常怀孕和分娩。研究还发现对于有生育要求的患者，栓塞剂的选择和栓塞程度的控制是保护卵巢的关键。

随着介入技术在妇产科疾病诊疗中的广泛应用，相关血管解剖和肿瘤血供研究日益受到重视。卵巢动脉可参与子宫肌瘤、卵巢恶性肿瘤等疾病的供血。刘凤永[3]等通过研究卵巢动脉的血管造影解剖来评价卵巢动脉栓塞在妇产科疾病介入治疗中的意义，研究发现卵巢动脉解剖有其特有规律，卵巢动脉绝大多数发自腹主动脉前外侧壁，开口于第2腰椎体上缘至第3腰椎体下缘之间， 开口低于肠系膜上动脉和肾动脉，左侧卵巢动脉开口高于肠系膜下动脉者占96.5% ，右侧高于肠系膜下动脉者占82.1%，盆腔疾病时，卵巢动脉可参与供血，直径明显增粗。补充栓塞参与盆腔病变供血的卵巢动脉后，大部分患者疗效明显提高；部分采用常规介入方法止血失败者，栓塞卵巢动脉后出血立即停止。因此他们建议介入治疗时应常规行卵巢动脉造影，提出行选择性卵巢动脉栓塞术可明显提高治疗效。

1.2 宫颈癌血供与诊疗

宫颈癌是妇科最常见的恶性肿瘤。宫颈癌生长、侵袭与转移都依赖血管发生[4]，肿瘤血管作为肿瘤间质的重要组成部分，肿瘤血管生成在肿瘤发生、发展、浸润和转移各阶段均扮演重要角色。因此，评估肿瘤血管生成的活跃程度，有助于肿瘤的诊断、病理分级、优化治疗方案、预测疗效、评估预后等。彩色多普勒超声是评价活体肿瘤内血管生成的重要手段，已广泛应用于检测肿瘤内部的血流状态，以识别高度血管化区域并进行血流波形分析，从而预测肿瘤的良恶性及评价肿瘤的恶性程度。

彩色多普勒超声是目前最常用的检查肿瘤血管的影像方法。张佐炳等对38例宫颈癌患者进行超声检测，发现彩色血流呈条状、点状、树枝状，肿瘤内部及子宫肌壁被累及处均可见彩流信号，与正常宫颈组织比较，癌组织内血流阻力指数明显减低。宫颈活检、细胞学检测及超声检查均为妇科筛查宫颈癌的重要检查方法， 而三维能量多普勒超声是目前对早期宫颈癌内部血流无创检测的新方法。三维能量多普勒超声通过三维成像能形象、直观的观察肿物内血流灌注状态和立体结构的空间位置关系，通过血管化指数（vascularization index，VI）、血流指数（flow index， FI）、血管血流指数（vascularization and flow index，VFI） 3个参数检测宫颈病变区内的血流与血管情况， 可为早期宫颈癌的超声诊断提供更多信息。

手术是早期宫颈癌的主要治疗手段，但对于肿瘤直径> 3～4 cm 者，随着肿瘤体积的增大，盆腔淋巴结转移，脉管癌栓等术后复发高危因素增加，中远期生存率下降[5]。动脉化疗配合手术可提高宫颈癌的生存率，经子宫动脉局部应用大剂量、高浓度化疗药物可明显增加抗癌药物在肿瘤组织内及邻近器官组织内浓度，利于缩小病灶、减少淋巴结转移及亚临床播散，是治疗宫颈癌有效的術前辅助治疗手段。另外，子宫动脉栓塞后，肿瘤病灶缺血坏死吸收、肿块缩小，有利于手术剥离与切除，同时化疗药物经过全身二次循环可有效杀灭微小转移灶。子宫动脉栓塞前行DSA检查，显示肿瘤血供情况，是介入化疗成功的关键。

2 卵巢动脉解剖及检测意义

2.1 卵巢动脉解剖

卵巢动脉起源于腹主动脉，左侧来自左肾动脉，跨过输尿管与髂总动脉下段经骨盆漏斗韧带向内横行经卵巢系膜进入卵巢门，而出卵巢门的静脉先形成静脉丛，有两条静脉与卵巢动脉相伴。盆腔血管除有共同的起源外，每一血管均有其独特的多普勒信号，髂总、髂内、髂外、卵巢、子宫血流波型频谱不同，故可以鉴别。

2.2 卵巢血流检测及其诊断价值

卵巢肿瘤是女性生殖系统常见的肿瘤， 卵巢恶性肿瘤是女性生殖系统三大恶性肿瘤之一，早期可无症状，当出现临床症状时多已发展到晚期。因此早期诊断卵巢癌可提高患者生存几率。超声在诊断卵巢肿瘤方面发挥着重要的作用。不同肿瘤的血管组成和血供有其自身的特点， 良性肿瘤血管形成较慢， 而恶性肿瘤由于其高代谢和肿瘤组织的快速生长， 血管形成较多， 因此肿瘤血管形成特点的是鉴别良恶性的基础。

彩色多普勒超声在检测卵巢血管中应用已非常广泛，石华等[6]认为卵巢微血管变化可通过检测卵巢动脉主干反映出来。因恶性肿瘤组织有异常新生血管及动静脉瘘形成，生长快，血供丰富，肿瘤血管壁薄，缺乏肌层，呈高速低阻的血流特征，卵巢动脉主干随之发生变化，造成血流阻力指数降低。卵巢肿瘤无限制生长系依赖其内部新血管的生成，且先于肿瘤的生长，但卵巢肿瘤90%内部呈囊性，常无法检测其血流，而周边血流又不能全面反映整个肿瘤组织的血液供应。若选择在卵巢的外上象限及卵巢门外骨盆漏斗韧带内寻找卵巢动脉血流，使检测成为可能，则较全面反映卵巢血流变化，其定性准确性明显提高。虽然经阴道彩色多普勒血流成像技术检测到了卵巢动脉血流主干波型，并初步得出卵巢肿瘤定性指标，但检测一些未婚患者，先天性下生殖道异常或超越真骨盆巨大肿瘤的卵巢动脉主干尚有困难。该技术还不能作为临床判断良恶性的唯一手段，还应将超声声像图、阻力指数以及肿瘤标志物、CT等检查作为补充参考，互相结合，以使诊断更加准确可靠。

正常育龄妇女卵巢动脉频谱多普勒参数有周期性改变，反映了一定的内分泌变化，通过检测各参数，尤其是阻力指数、舒张期血流，可探寻不孕的原因和指导不孕症的治疗。更年期妇女中，通过卵巢动脉各频谱多普勒分析，可了解体内激素水平变化，结合患者的临床表现指导激素替代治疗。绝经期妇女若在卵巢内部探测到血流或有多普勒参数的改变，均应警惕有卵巢肿瘤存在的可能性。子宫切除保留卵巢后，切断源于子宫动脉血液供应，卵巢的血液供应减少，可能引起内分泌改变，影响卵巢动脉各多普勒参数变化。

有研究[7]应用经阴道三维能量多普勒超声定量测量卵巢肿块内的血管参数，以评价其对鉴别卵巢肿物良恶性的价值，认为三维能量多普勒超声可通过VI、FI、VFI这3个参数了解卵巢肿物内血流和血管的情况， 对鉴别卵巢肿物良恶性具有一定的价值，但是这3个指数最恰当的分界值仍需进一步研究。经阴道彩色多普勒血流成像技术在卵巢肿瘤中应用已非常广泛，卵巢动脉主干的测定较肿瘤内部血管的测定有其优越性，两者互相结合，可使诊断更加准确、可靠。

综上所述，熟悉妇科疾病相关血供的解剖特点，可指导介入治疗子宫肌瘤等疾病以及宫颈癌术前介入化疗，是决定手术成败的基础和关键，通过超声检测相关动脉的血流参数，可有助于早期诊断妇科恶性肿瘤及异位妊娠等疾病，提高患者的生存几率。

参考文献：

[1]梁志会， 崔进国， 潘新元等.子宫动脉造影解剖分析及对栓塞治疗子宫肌瘤的指导意义[J].介入放射学杂志，2005，14（1）：51-53

[2]刘凤永，王茂强，王志军，等.卵巢动脉的血管造影解剖及其临床意义[J].解剖学杂志，2007，30（6）：783-786

[3]张佐炳，方苇.彩色多普勒超声检测宫颈癌血流信号与肿瘤微血管密度关系的研究[J].中国临床研究，2012，25（10）：947-949

[4]袁志仙，汪龙霞，王军燕.三维能量多普勒超声成像技术在早期宫颈癌血管检测中的应用[J].中国超声医学杂志，2010，7（4）： 576-

[5]张国福， 田曉梅， 韩志刚.介入化疗栓塞在宫颈癌术前的临床应用[J].介入放射学杂志，2009，18（2）：97-99

[6]佘玲娜， 陈文卫， 石华， 等. 经阴道超声评价输卵管妊娠早期血流动力学变化[J]. 武汉大学学报（医学版）， 2007， 3（28）： 373-375

[7]周军， 江艳， 王莹等. 双侧输卵管动脉阻力指数的差异及其在诊断输卵管妊娠中的价值[J]. 广东医学， 2011， 32（16）： 2139-2141