论机动车商业第三者责任险中“非医保不赔偿”条款

赵晶晶

摘 要：近年来，机动车商业第三者责任险中“非医保不赔偿”条款成为诉讼的焦点。拟从“非医保不赔偿”条款的规定、司法实践、法律定性等方面对其全面阐述，并在定性其为保险合同中免责条款的基础上，对保险人的说明义务阐明相关观点。

关键词：商业第三者责任险；非医保不赔偿；免责条款

中图分类号：D920.4 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2014）04-0139-02

一、“非医保不赔偿”条款的规定现状

“非医保不赔偿”条款是在机动车商业第三者责任险中颇受争议的一项条款规定，它的主要内容为，在交通事故发生后，如投保机动车商业第三者责任险的被保险人所垫付的伤者医疗费超出国家基本医疗保险范围，则此部分保险公司不承担赔偿责任，即对非医保用药费用保险公司不负赔偿责任。

交强险出台之前，机动车商业第三者责任险由各地交通管理部门作为强制险种进行实施。在该类保险中，保险公司的理赔范围由双方共同签订的保险合同约定。其中，机动车第三者责任保险条款第25条规定，保险人的赔偿金额按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目、国家基本医疗保险的标准以及保险合同的约定，在保单标明的责任限额中认定。①在保险实践中，该约定被直观地称为“非医保不赔条款”。

2006年7月1日之后，虽然机动车商业第三者责任险作为交强险的补充，成为非强制责任保险，但“非医保不赔条款”仍被列入交强险的相关规定中。例如：在《机动车交通事故责任强制保险条款》的“理赔处理”章节中规定：“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”而与之相对应地，卫生部发布的《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》中也规定，交通事故的受伤患者在诊治过程中所涉及的检查、治疗、用药以及医疗材料的选用应在当地基本的医疗保险范围内进行选择。因此，从这点来看，保险公司在机动车商业第三者责任险中设定“非医保不赔”条款也符合国家卫生部的文件精神。

二、“非医保不赔偿”案件的司法实践

在处理涉及“非医保不赔偿”条款的相关案件中，大多数传统法院的做法是采纳保险公司的抗辩意见，即认为机动车商业第三者责任保险合同的订立是双方的真实意思表示，被保险人即签订了保险合同就等于认同了该条款的效力，保险公司在发生保险事故后按双方合同约定拒绝理赔并无不妥。当然，一些地区的法院也主张在保险责任的最高限额内由保险公司承担全部的医疗费用。此类做法的依据主要是《道路交通安全法》第76条规定的“机动车發生交通事故造成人身伤亡、财产损失由保险公司在机动车第三者责任强制保险限额范围内予以赔偿，以及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第19条规定的“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担举证责任”。

不过，在笔者看来，在2006年7月1日以前，由于机动车商业第三者责任险多是属于强制险种，以《道路交通安全法》第76条的规定为裁判依据并无不妥。但在强险出台以后，其作为非强制险种如再以该条款为裁判依据则会显得不恰当。此外，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第19条中所涉及的赔偿义务人多指在交通事故中的侵权人，保险公司并不必然成为直接被告，且保险公司仅是就非医保范围内的医疗费用主张不承担赔偿责任，对治疗的必要性和合理性并没有提出异议，因此，采用该条款作为审判依据说服力也略显不足。

三、“非医保不赔偿”条款的法律定性

针对“非医保不赔偿”是否具有法律、合同的依据，以及该条款效力如何这一问题，学界主要有三种观点。第一种观点认为根据合同法第40条，以及保险法第19条的规定，“非医保不赔偿”条款的设定，不正当地免除了保险人依法应承担的义务，加重了被保险人以及投保人的负担，属于无效条款。第二种观点认为，“非医保不赔偿”条款只是对保险公司的理赔范围进行了界定，并没有免除保险人的法定义务，如果在保单上提醒了投保人注意阅读相关事项，则该条款有效。第三种观点认为，“非医保不赔条款”属于保险合同中的免责条款，在发生争议时，若保险人能够证明自身已履行了明确说明的义务，则该条款有效。反之，保险公司应在保险金额的限额内赔付全部医疗费用。

笔者赞同第三种观点，原因如下。

第一，虽然合同法第40条与保险法第19条皆规定，在保险合同中保险人提供的格式条款涉及免除被保险人法定义务；加重投保人、被保险人负担；排除被保险人、受益人、投保人法定权利的条款无效。但就目前我国保险法与合同法的相关规定而言，保险法中并没有任何一条禁止性条文规定保险公司不能在机动车商业第三者责任保险中与投保人约定非医保范围不予承担医疗费用；合同法中也没有规定保险公司必须就非医保范围内的医疗费用承担赔偿责任。此外，在交通事故发生之后，即便保险公司对非医保范围内的医疗费用拒绝承担赔偿责任，伤者仍可向侵权人主张权利，并未涉及排除受益人、被保险人、投保人法定权利的情形。因此以合同法第40条与保险法第19条认定该“非医保不赔”条款为无效条款是不恰当的。

第二，就免责条款的识别标准而言，保险合同中的免责条款是指以限制或免除一方合同义务或责任为目的的条款，它不仅包括在保险合同中“责任免除”中的条款，其他散落在各章节中涉及限制或免除一方合同义务与责任的条款属其中。因此，从上述“非医保不赔偿”条款含义解读上来看，它虽未在“责任免除”中设定，但实则是以国家基本医疗保险范围为标准，在保险责任限额的基础上，对被保险人承担赔偿责任的范围进行的再次限定。这种限定既避免了医疗机构肆意用药所造成的道德风险，又降低了保险公司的理赔成本与经营风险，符合免责条款为保险人从限制自身风险考虑而设立的情形。即：该条款在性质上应认定为保险合同中的免责条款，其效力取决于被保险人是否在签订保险合同时履行了相应的明确说明义务。

四、保险人对“非医保不赔偿”条款的说明义务

（一）保险人说明义务的形式认定

我国保险法第17条规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”

从该条文表述可以看出，保险人在对保险合同中的免责条款进行说明的义务形式主要包括两个方面。一方面为提示义务，即保险人应在投保单、保险单或者其他保险凭证上以醒目的方式提示投保人进行阅读，如：对免责条款采用加粗、加黑、加大或采用不同的颜色与一般条款相区别。另一方面则是明确说明义务。即被保险人应对免责条款进行充分说明，以便使投保人对该条款的内容、权利义务关系以及法律后果有充分了解。在这两种形式中，提示义务是明确说明义务的前提，明确说明义务是提示义务的效果。即：如保险人仅提示了投保人对于免责条款加以注意，但未達到让投保人对该条款的内容、权利义务关系以及法律后果有充分了解的效果，仍不能认定为被保险人履行了说明义务。

因此，在保险人对“非医保不赔偿”条款的说明义务的形式认定中，笔者认为不能仅以是否采用书面方式进行说明为认定标准，而应侧重于说明的效果，即在实践中，保险人对于“非医保不赔偿”条款除在投保单、保险单或者其他保险凭证之上采用加粗、加黑、加大或不同的颜色等醒目方式提醒投保人阅读之外，仍应在口头上主动对该条款进行说明，以求达到让投保人对免责条款有充分认识的目的。此外，被保险人也可提示投保人在其提供的单独关于免责条款说明解释材料上签字确认，以作为其已履行了说明义务的证明。

（二）保险人说明义务的实质标准

目前，学界对免责条款的实质标准主要有三种，它们分别是以保险人的理解为标准、以投保人的理解为标准、以合理的外行人为标准，而以保险人的理解为标准又被称作主观标准；以投保人的理解为标准又被称作客观标准；以合理外行人为标准又被称作“理性外行人”标准[1]399。

针对以上三种标准，笔者认为确立“理性外行人”标准为保险人对“非医疗不赔”条款说明义务的实质标准较为恰当。其原因有二。首先，以保险人的主观认识来衡量其是否履行了说明义务忽略了投保人与保险人在保险知识储备上的差异，会加剧投保人的劣势地位，是对保险法中的诚信原则和公平原则的违背。其次，由于不同个人在主观认识上的差异，以投保人理解为标准将加大对保险人明确说明义务的认定难度，并可能导致投保人欺诈现象，将造成新的不平等。

因此，综上所述，“理性外行人”标准以具有一般知识的人对保险合同条款的理解为标准，兼顾了对投保人保护以及保险人正常的营业基础，符合立法的发展趋势。在实践中，保险人对“非医保不赔”条款的说明应采用通俗易懂的方式，对于“国家基本医疗保险标准”这类专业术语应清晰解释其性质、内容以及相关范围，从而矫正保险合同缔约过程中双方当事人之间的信息不对称，实现保险的缔约公平。

参考文献：

[1]徐卫东.商法基本问题研究[M].北京：法律出版社，2002.

[2]徐卫东.保险法论[M].长春：吉林大学出版社，2000.

[3]郑林军.保险合同中的保险人的明确说明义务[J].管理观察，2009（11）.

[4]陈加雷.非医保用药不赔条款是否有效[N].江苏法制报，2010-12-14.

[5]潘云波，王益平.“超医保不赔”条款的认定[N].上海法治报，2013-01-30.