新型合作医疗制度的实践与思考

葛红

[摘 要] 新型合作医疗制度的实施，为保障农村居民的身体健康和农村社会经济的繁荣稳定起到巨大的作用。本文中主要介绍了新型合作医疗制度的实践和思考。

[关键词] 新型合作医疗制度 实践 思考

[中图分类号] F323 [文献标识码] A [文章编号] 1003-1650 （2014）03-0012-01

党的十八大明确提出：重点推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革。根据十八大精神，新型合作医疗（居民医疗保险）作为基本医疗保障的重要组成部分，提高基金标准、提高群众受益水平、扩大受益面是必然的趋势。江宁区顺应形势，按照由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资的原则，推进这一“民心工程”，为保障农村居民的身体健康和农村社会经济的繁荣稳定起到巨大的作用。

一、主要做法

1. 完善合疗政策，实行目标管理，强化宣传引导

首先，完善政策。制定了《2013年全区新型合作医疗工作实施意见》，对患2型糖尿病、帕金森氏综合症等门诊慢性病病人享受免费服药政策。一级和二级定点医院住院报销比例各提高5%，分别达到85%和70%，将一般诊疗费单独列入报销，不计入个人当日报销限额，适当提高住院起付费。区级大病救助年人最高救助限额也从今年的22万元提高到24万元。

其次，目标管理。区委、区政府将新型合作医疗列入四个文明建设千分考核内容；各街道也加大了对街道社区干部考核力度，部分街道为了强化考核，对新型合作医疗实行单项考核，给予重奖重罚；部分社区也相应制定考核奖励细则，对于限期完成任务的给予奖励，对未完成任务的在其工资中罚扣。

第三，加强宣传。区、街道均强化了对新型合作医疗政策宣传。区电视台、区广播电台进行了新型合作医疗政策宣传，区统一设计制作了致参合群众的宣传册发放到每家每户手中，将参加新型合作医疗应承担的义务和应享有的权利交给他们。

2. 实施创新发展，完善两项改革，提升受益水平

一是2013年，率先在全市开展大病保险试行工作。2012年8月份国家六部委出台了《关于开展大病保险试点工作的意见》后，我区相继接到参合群众的咨询和诉求，要求享受国家政策。为此，在拟定2013年度新型合作医疗方案时，就着手准备大病保险工作，在取得区政府领导支持的情况下，积极与区财政沟通协调，安排基金支出预算，积极配合区政府采购中心制定招投标实施方案和标书，经市场调研、制定标书、公布采购公告、召开答疑会和公开发布标书等程序，确定中国人寿南京分公司在我区开展我区大病医疗保险试行工作。2013年大病保险年人标准为20元，所有参合群众无障碍进入大病保险，起付线为15000元，对于合规且个人自付超过15000元以上的费用实行分段按比例赔付，年度累计最高赔付限额达100万。全年共有1711人得到了933.77万元的赔付，人均赔付5457元，其中最高赔付100万元。此项工作得到省市区领导的多次表扬，人民日报，健康报都对此作了专题报导，提升了我区新型合作医疗的知名度。

二是选择单病种全额报销。2013年，为了提升基层医疗机构服务的积极性和引导参加居民到基层医疗机构就医，制定印发了《江宁区新型合作医疗部分病种住院起付线标准外全报销实施细则》，共有9大类13个病种纳入“全报销”范畴，全年共开展277例，共支出117万元，减轻了病人的就医负担。

3. 组织政策培训，提升信息水平，及时解决民意

首先，加强经办机构服务能力建设，规范报销行为。2月份，为了提高基层工作人员业务素质，区合管办相继举办了全区各街道合管办主任、工作人员和定点医疗服务机构负责人培训班，认真学习了国家、省市有关新型合作医疗工作规范和要求，重点讲解了我区关于新型合作医疗等相关业务管理知识，提高基层工作和管理水平。其次、加快推进信息化建设，规范定点医院服务行为。每季度抽调街道合管办审核员和专业人员对定点医疗机构刷卡情况进行专项检查，8月中旬对系统外定点医疗机构进行了检查，以促进定点医疗机构规范服务。第三、及时办理代表和委员提案和群众来信来访工作。今年，共收到区人大代表和政协委员关于新型合作医疗提案数3件，共接受群众12345政府呼叫分中心187件，市长、区长信箱等87份 ，来人咨询156人次，来电咨询数百人次，满意率100%。

4. 深入调查研究，制定可行方案，积极探索支付方式改革

一是积极开展门诊总额预付工作。2013年继续实施门诊统筹总额预付，今年共核定门诊总额预付指标5277万元，全年共支付5591万元，整体来说区域内门诊医疗费用得到了有效控制，门诊次均费用增长不明显，一般诊疗费172万人次，支出1545万元。

二是率先在全市组织实施将重性精神疾病纳入重大疾病医疗保障实施范围，2012年制定印发了《南京市江宁区重性精神疾病纳入重大疾病管理的实施意见》，并在区二院开展全市试点工作。目前已有20人次重性精神疾病患者，报销医疗费用12.04万元。

三是根据省市统一部署，积极配合做好儿童先心病、白血病救治和提高重性精神病、乳腺癌、宫颈癌等20种大病救治水平的试点工作。有1名白血病患儿、19名先心病患儿在市儿童医院得到救治，已按协议支付了47.08万元，还有2人正在治疗中。

5. 积极落实政策，提高80岁以上老人报销比例和限额工作

一是继续开展2型糖尿病人和帕金森氏病（症）每年2000元的免费服药工作。2013年现有7131人享受此待遇，共计发放免费药品992万元，减轻了患者的医疗负担，并使患者的病情得到了有效控制，年度复检合格率逐年提高。

二是根据市要求，2012年，对80以上老人规定范围内门诊、住院报销比例各提高5个百分点，门诊最高报销限额提高10%的政策，首先在数据库中对符合条件的人员进行了筛查，并要街道进行了调查和核实，其次对报销系统进行了改造，实行系统自动提高报销比例和限额，同时对前期应享受而未享受到的人员数据进行了整理，由街道按社区统计发放，此项工作目前已全部完成，截止目前，2013年共有7.9万人次享受报销90.66万元。

二、存在的问题及不足

对照先进地区和高标准要求，尚存在不足之处：

一是政策制定还不够完善，加大了基金出险的可能性；

二是支付方式改革有待完善，尤其是按床日付费还没有开展，医疗费用增长未能得到有效控制；

三是没有建立对医疗机构的长效、规范的监督、检查、审核机制；三级及以上医疗机构住院报销比例较低问题：今年基金标准提高了，但三级及以上医疗机构住院报销比例实际却下降了，因为一些诊疗项目由原来甲类调到乙类，但在报销过程中发现三级及以上医疗机构诊疗收费价格没有提高。

四是异地就医即看即报工作还没有真正实施。

三、下一平工作思路

一是新型合作医疗（居民医疗保险）基金继续实行“区级管理、分街道建账、核算、超支自理、余转下年”和“收支两条线”管理的原则；收费时间提前到每年的11月就开始收费，到12月31收费就结束，不跨年度，医疗机构的刷卡不间断；

二是进一步推进国家和省市关于20种重大疾病在区级医疗机构贯彻落实工作，从而提高20种重大疾病患者的实际报销水平，着力解决群众的就医负担；

三是积极开展部分街道意外伤害委托商业保险公司承办试点工作，借助专业公司和人员加强调查力度，增强监管能力；

四是进一步提升基层经办人员监督检查能力和水平，完善监督检查相关制度，建立常态化监管机制，以控制基金合理合规使用，加大对住院报销的调查核实工作，逐步实现住院报销单据核实率100%；

做好新型合作医疗（居民医疗保险）工作功在当代，惠及子孙，是一项涉及千家万户的民生工程，是提高农民健康水平的有效保障，也是促进卫生事业快速发展的重要契机，我们一定要在区委、区政府的正确领导下，全面落实工作任务，努力把新型合作医疗（居民医疗保险）制度建设推向更高的水平，为保障全区农民群众的身体健康做出新的、更大的贡献。