盘点我国公立医院补偿机制的不同改革模式

和心

[摘要]公立医院改革其中一个重要目标是取消药品加成，破除以药养医。一方面是为了减轻就医负担，另一方面是使公立医院回归公益性。然而，告别以药养医的关键环节是建立合理可靠的补偿机制。通过介绍全国各地的主要模式和做法，并对每种模式进行评价和分析，以促进新形势下新的补偿机制的建立，为公立医院补偿机制改革的破冰之旅提供特色鲜明的改革试点地区经验。

[关键词]公立医院；补偿机制；介绍；分析

[中图分类号]R197.3；F812[文献标识码]A[文章编号]1005-6432（2014）29-0090-02

1各地不同改革模式介绍

1.1北京增设医事服务费模式

从2012年7月1日起，北京就取消了药品加成政策，在试点医院实行医药分开制度，具体为取消挂号费、诊疗费，并增收医事服务费。医事服务费的收费标准按医生职务等级确定：普通医生为42元，（副）主任医师为（60元）80元，而知名专家则上调到100元。北京还将医事服务费纳入医保报销范围，医保定额支付每人次40元的医事服务费；医保患者个人支付标准：普通门诊每人次为2元，（副）主任医师为（20元）40元，知名专家门诊为60元。其实，医事服务费的内容远比药事服务费内容广泛，既包括医生的服务费，又包括药师的服务费。医生服务费是指挂号费、诊查费、开处方费；药师服务费是指药品经销机构的成本、药品正常损耗。采用“医事服务”一词，而不用“药事服务费”概念，意在切断医院收入与药品的关系，以往的药品收入由医事服务费取代，在医院的业务量与过去持平的情况下，增收的医事服务费则会与过去的药品净收入基本相当，如果业务量增加，医院的收入会更高。

1.2深圳提高门诊诊金模式

深圳市公立医院的补偿机制改革，首先将实施范围划定为该市的社会基本医疗保险参保人群，并在医保用药目录范围内，后期再将实施范围扩大到全体就医人群和全部用药。深圳市与其他增设医事、药事服务费的地方是不同的，主要体现在深圳模式针对的是门诊诊金和住院诊查费。诊查费实行打包收费，包括门诊挂号费、诊查费、注射费以及药事服务费。取消药品加成后，深圳提高门诊诊金的标准是：在原基础上三级医院提高14元，二级及以下医院提高11元；平均每门诊人次提高门诊诊金12元。提高住院诊查费的标准是：在原基础上三级医院提高43元/床日，二级医院提高33元/床日，一级医院提高24元/床日；平均提高住院诊查费37元/床日。医生也按照不同职级相应提高收费标准，以北大深圳医院（三级甲等医院）为例。该医院普通门诊诊金提高到每人次17元；（副）主任医师每人次门诊诊金提高到（20元）22元；急诊诊金提高到每人次25元；住院诊查费提高到每人次46元；享受政府津贴专家、省级名老中医门诊诊金从原来的每人次50元提高到64元。

社会医疗保险参保人诊查费的增加部分由社会医疗保险统筹基金承担，即社会医疗保险统筹基金全额支付综合医院保险参保人的诊查费增加部分；社会医疗保险统筹基金还全部承担了住院诊查费。另外，门诊和住院统筹基金还按照现行的一定报销比例分别承担了农民工医疗保险和住院医疗保险参保人的门诊诊查费增加部分。据深圳社保部门测算取消药品加成后，全市公立医院丧失药品净收入2.86亿元，而每年诊查费用将增加2.09亿元左右。此次是按照既往的药品收入，同时以每个医院诊疗规模总量与结构的具体数据为根据，再根据药品加成总量倒推，进而计算出提价的幅度。该市2011年财政对市直医院社会保险费安排预算资金3493万元，比上年财政补助收入增长9.4%。市财政部门核拨离退休人员津贴补贴经费3053万元，比上年增长17.4%。2011年，财政对专科医院除保证社会保障费和离退休人员经费外，又增拨特殊财政补助经费350万元。深圳市全年财政安排正常补助经费6896万元，预计占医院业务支出9%，比上年提高4.2个百分点。

1.3汉中财政包工资的模式

陕西省已确定在50个县（市）进行公立医院改革试点。其中建立新型补偿机制方面，汉中市成为欠发达地区的“样本”。按照汉中市政府关于推进县级公立医院改革指导意见的要求，将在编在岗人员工资、离退休人员费用打入财政预算的盘子。具体是，财政保综合医院在编在岗人员工资不低于70%，中医院和妇幼保健院纳入全额预算管理；县级公立医院按照“财政预算到单位、绩效考核到个人”的原则，全面实行全员聘用，岗位管理，建立凸显公益性的绩效考核分配制度。

1.4江苏以奖代拨的补偿模式

江苏省明确吴江等15个县（市）为县级医院综合改革试点单位，并于2011年在全国较早启动了县级公立医院综合改革试点工作。对减少的药品收入通过增设一般诊疗费，提高综合医疗服务项目价格和增加财政投入三个途径进行弥补。值得一提的是，落实政府投入政策，各级政府都不同程度地加大了对试点县（市）公立医院的投入，同时省财政从2011年开始每年拿出9000万元，通过“以奖代拨”的方式，对试点县医院进行补助。

1.5江宁双向保障的补偿模式

江苏省江宁市政府除投入6.4亿元用于医院700张床位的综合大楼建设外，对医院实行双向保障的财政补偿改革。当地财政对医院在职人员按基本工资的50%予以补偿，离退休人员经费由社保负担，大型设备，药品零差价销售的政策亏损，医院信息化建设、公共卫生服务、惠民医疗服务等经费全部由财政负担。

1.6庆阳按药品销售额和政策规定加成率计算差价补偿模式庆阳市是甘肃省县级公立医院综合改革试点单位之一，从2011年起实行全部药品零差价销售。对辖区公立医院人员工资实行全额预算，对西药和中药分别按15%和25%的差价由财政按月拨付。

2我国各地不同模式存在问题分析

2.1北京增设医事服务费模式

北京设置医事服务费是根据目前医生技术劳务价格扭曲，不适应卫生事业发展和改革的要求，影响医疗卫生体制改革整体推进的形势下而增加的一项医疗服务价格项目。我们说医生技术劳务价格扭曲是和一般商品生产和服务价格相比而言的，医生技术劳务价值主要有7方面的特征：第一，医务人员培训成本高，医疗知识更新快。医务人员尤其是医生，接受教育的年限明显比其他职业时间长，期间所需投入也比其他职业大，这是由医学科学的复杂性决定的。同时医疗知识和技术的快速更新也决定了医务人员需要继续投入时间和资金进行后期学习。第二，劳动强度大，尤其是脑力消耗。医务人员在消耗体力的同时，当他们遇到疑难杂症时更是消耗脑力。第三，工作时间长且不规律。医院是24小时营业的，尤其急诊更是没有固定的下班时间，遇到大型手术往往长达数小时。第四，风险高且工作压力大。由于医学科技水平的限制，医疗意外总是不可避免，而医务人员却成了这部分风险的主要承担者。第五，经济风险大。一旦医疗意外出现，总是带来高于其他职业的经济索赔额度。如：山东省一所县级医院抢救一名妊高征妇女因输血造成艾滋病传播，病人家属要求赔偿130万元，经法院判决经济赔偿70万元。第六，医疗服务价格低于医疗成本。经济规律要求价格要体现价值，但是医院，长期以来技术劳务价格和价值严重背离。第七，医务人员工资低于其他行业。医疗机构是知识密集型单位，且劳动强度大，医疗风险高，而其工资却低于其他行业。2010年，辽宁省医疗卫生业年平均工资36096元，略高于全省30814元的平均工资，但远远低于采矿业、电力业、计算机服务业、金融业、科学研究业、教育业和公共管理。比最高工资的金融业相差2.3万元，比教育接近少0.6万元。在18大行业中仅占第8位。

然而，建立医事服务费制度，也会产生一些新问题，一是挂普通号人满为患，为节省时间，有些复诊病人只好忍痛挂专家号，多花了一些钱。二是医院取消了一些人跨科开药的简易号，现在开药要重复挂号，尤其是慢性病患者要增加挂号次数，不但浪费时间，还要多支付钱。三是外地患者因为没有北京医保，无法享受40元的医事服务费报销待遇，看病要承担42～100元不等费用。

2.2江苏以奖代拨的补偿模式

公立医院取消药品回成，减少的合理收入，由财政给予补偿，已达到政府的共识，问题是由哪级财政掏钱。如果县级医院综合改革，仅靠当地财政予以补偿，对经济发达地区可能行得通，然而对于欠发达地区的财政，恐怕力不从心。

2.3庆阳按药品销售额和政策规定加成率计算差价补偿模式目前，县级公立医院药品存在两种差价，一种是药品收入减去药品费实现的实际差价，另一种是按药品费乘上国家规定加成率形成的政策性差价。两种差价存在很大差异，一般县级医院药品加成率在20%～30%，最高的达到50%左右，另外可能出现擅自提高药品价格和药品集中招标采购后医院与药品供应商举行第二次谈判降低藥品进货价格形成药品高加成率，是违纪行为。

参考文献：

贾鹏宇.转换我国公立医院补偿机制的建议[J].中国市场，2014（16）.