急性心肌梗死静脉溶栓治疗的护理体会

修晓晶

【关键词】急性心肌梗死；静脉溶栓；护理

【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）04-2241-01

急性心肌梗死是指在冠状动脉粥样病变的基础上，冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌发生持久而严重的缺血缺氧甚至坏死，是心内科急、重症，病死率高，严重危害患者的生命。随着心血管疾病治疗技术的提高，在无条件开展急诊PCI的医院，溶栓疗法的开展使得急性心肌梗死的病死率也逐年下降。急性心肌梗死一旦确诊，如无溶栓禁忌症者，在发病12h内需立即进行静脉溶栓治疗。而目前我科采用重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物（瑞替辅酶）进行溶栓。其特点是直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，降解纤维蛋白凝块，从而发挥溶栓作用。对新形成的血栓起效快，效果好。但由于增加纤溶酶活性，溶栓后常伴随出血，血管再通后心律失常等危险，以及患者可能出现再次梗死等并发症。因此，溶栓治疗及溶栓后需严密监护，我们必须给予高度的重视。

1 临床资料

2013年1月～2014年2月我科收治31例急性心急梗死并进行溶栓治疗的病人，其中男性21例，女性10例，年龄在37～72岁，平均年龄54岁，均在发病12h内就诊，经心电图和心肌酶学检查，均符合世界卫生组织急性心肌梗死诊断标准，无溶栓禁忌证均给予重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物（瑞替辅酶）溶栓治疗。梗死部位：前壁14例，前间壁8例，下壁5例，下壁及正后壁4例，溶栓后冠脉再通病人28例，未通病情好转3例。

2 护理方法

2.1急性期住院病人的护理：患者均收住监护病房，给予特级护理；医护人员即刻完成：（1）立即进行心电、血压、指脉氧监护、持续低流量吸氧3升/分，建立静脉通路；（2）常规检查18导联心电图，便于观察心电图动态变化；（3）抽血查血常规、血型、凝血四项、心肌酶学、肌钙蛋白等实验室项目； （4）给予氯吡格雷300mg，阿斯匹林300mg嚼服，其它治疗按常规；（5）应用重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物（瑞替辅酶）18毫克加入10毫升注射用水5min内静脉泵注；（6）备好除颤器及抢救车置于随时备用状态。

2.2再灌注心律失常的观察及护理：在溶栓治疗中，由于阻塞的冠脉再通，使梗死的心肌恢复血液灌足，可出现再灌注性心律失常。再灌注心律失常的发生是溶栓再通的评价指标之一。一般前壁心梗多为室性心律失常，如频发室早、加速室性自主心律、室速、室颤等快速心律失常为主；下壁梗塞多是房室传导阻滞、窦性心动过缓等缓慢心律失常为主。因此在溶栓过程中，要对心律失常有充分的认识。因此，心内护士必须熟悉心梗患者心电图变化规律及常见心律失常图形，对患者采用心电监护仪连续监护，及时发现心电监护中心律、心率的变化特别针对多源性室早、频发室早、短阵室速更应严密观察，准确记录，准备好各种抗心律失常药物及做好除颤准备，协助医师采取紧急治疗措施。另外，在心电监护时，要注意：（1）电极应避开除颤的位置。（2）固定好电极，防止电极脱落而引起报警。

2.3低血压的观察及护理：低血压是急性心肌梗死常见的并发症，低血压可由心肌大面积梗死.心肌收缩力下降，心输出量减少所致，也可由血容量不足、再灌注性損伤、血管扩张药物使用合并出血等有关。低血压多见于下壁或后壁心肌梗死，单纯性的低血压加强监测，溶栓30min后5---10min测血压1次，溶栓结束24h内15min至30min测量血压1次，之后1h测量1次，可根据病情延长监测时间，直至平稳。并嘱病人保持情绪稳定，绝对卧床休息。本组3例并发低血压病人中有1例伴周围循环灌注不足，病人主诉头晕，及时通知医生后给予多巴胺静脉泵入，根据血压监测结果调整输注速度，平稳后停用多巴胺，效果满意，防此了心源性休克的发生。

2.4预防出血的观察及护理：溶栓治疗可以溶解冠状动脉内的血栓，让血流再灌注缺血的心肌，增加心肌供氧量，但可使凝血时间延长，引起出血不良反应，溶栓期间应严密观察皮肤、粘膜有无出血点，穿刺部位有无皮下淤血、鼻出血及牙龈出血，有无痰中带血、便血、呕血、血尿等。如有头痛.呕吐.意识障碍.肢体麻木.瘫痪等症状，应警惕颅内出血。静脉输液使用留置针，以减少穿刺部位的出血，溶栓后，按时复查出凝血时间、血小板、心肌酶及心电图。

2.6再梗死的观察及护理：随着治疗进行，溶栓剂逐渐被消耗，溶栓速度下降，被抑制了的血栓形成因子可能再活跃，导致血栓再形成。另外，溶栓后，冠状动脉仍有少量狭窄管腔，易发生再梗死。如病人出现心前区疼痛，扩血管药物不能缓解，心电图显示ST段再度抬高，心肌酶学变化，提示冠状动脉再度梗死，应立即通知医生。应注意观察并记录心前区疼痛的部位、时间、性质等临床特点，以赢得抢救时间。

3 溶栓的护理观察结果

在31例患者溶栓治疗中，出现心律失常16例；轻度出血3例，其中皮下出血1例，牙龈出血2例，无中、重度出血；一过性低血压2例，便血1例，通过护士密切的观察病情及有预见性的护理，发现异常及时通知医师，使病人的并发症得以及时的控制和治疗并恢复正常，未发生严重的后果。

4 讨论

通过31例急性心肌梗死静脉溶栓患者的护理观察结果发现：心律失常发生率较高，其余发生率低；通过护士密切的观察病情及有预见性的护理，发现异常及时处理并通知医师，未发生因并发症而死亡的病例。因此，如果能在溶栓前或溶栓过程中或溶栓后，抢救及时护理到位，并及早给予对症治疗，就可能防止延缓并发症的发生。进一步证明了护士细致的病情观察及护理起到了尤为重要的作用。在实践中护理人员应做好以下几个方面：（1）护士应掌握静脉溶栓的适应症，溶栓的方法、时间、冠脉再通的判定标准。（2）从患者开始溶栓，护士应守护在病人床旁，并将除颤器及抢救车备在病人床旁，为抢救赢得时间。（3）密切观察心电监护、心电图的变化，发现心律失常应及时通知医生。（4）做好心理护理，要从生活上，精神上尽量满足病人的要求，安慰病人，减少病人的恐惧心理。

5 小结

通过对31例心肌梗死病人静脉溶栓并发症的观察与护理，了解急性心肌梗死溶栓后各种并发症的症状及特点，加强病情观察，评估不同急性心肌梗死病人的状况，对各种潜在的危险因素做到心中有数。在溶栓后不同阶段及早提出可行性预防护理手段，使急性心肌梗死溶栓治疗更加有效、安全，以提高急性心肌梗死病人生存率和生命质量。