当住院意见发生分歧

高北陵

【案例1】温某，女，39岁。5年前开始敏感多疑，认为有童男童女到她家捣乱，影响她的生活。起初，家人觉得她有迷信思想，未引起重视。可近半年来，温某病症加重，怀疑丈夫要谋害她，不仅起诉离婚，还多次报警。出门时，她总感觉有陌生人在跟踪她，于是被丈夫送入医院。

然而，温某13岁的儿子却不认为母亲有病，坚决要求母亲出院。温某的弟弟虽然不确定姐姐是否有病，但也不同意姐姐住院。

【案例2】古某，男，28岁。2年前逐渐感觉电视上的字幕和报纸都在说他、议论他，近两个月加重，认为亲戚回国是专门为了监视他，称有人放毒害他，听到隔壁邻居播放音乐便砸烂邻居家的窗户，并声称总有一天要杀死邻居……看到古某的症状不断加重，他的妻子将他送入医院治疗。第二天，古某的父母和两个姐姐便来到医院要求古某出院。

【案例3】匡某，女，45岁。10年前逐渐对丈夫起疑，认为丈夫有外遇，近半年加重，认为丈夫要谋害她，并称丈夫企图强奸自己19岁的女儿，坚持要带女儿搬回娘家居住。丈夫认为匡某有病，就把她送入医院，但匡某的哥哥及女儿均不认为匡某有病，不同意她住院治疗。

充分理解非自愿入院的条件

上面3个案例，患者都否认自己有病，监护人在患者诊断、住院治疗问题上都存在意见分歧。《精神卫生法》的立法宗旨是保障精神障碍患者的合法权益，在不伤害自身或危害他人的前提下，充分尊重患者的意愿。为此，该法设置了较为严格的非自愿入院条件，即须同时满足这两条：一是严重精神障碍患者或疑似严重的患者，二是有伤害自身或危害他人的行为或危险性。

不少医生认为，这两个条件会导致不少精神障碍患者得不到治疗，医务人员将有失“治病救人”的天职。然而，无论是发达国家还是发展中国家，人们对精神疾病的认识都远不如躯体疾病，这不仅有社会对精神障碍的偏见，也受药物治疗的不良反应、疗效不肯定等因素的影响，部分精神障碍患者即使治疗，也难以达到公众心中的“药到病除”之目的。因此笔者认为，患者只要不伤害自身或危害他人，他们有选择治疗与不治疗、住院与不住院的权利，不能像治疗躯体疾病那样，以单纯“治病救人”的思想来强制治疗精神障碍患者。

上面3个案例都可能是（或疑似）严重精神障碍患者，符合非自愿入院的第一个条件，且均没有伤害自己的行为迹象。然而，在危害他人方面，案例2较为明确，案例1和案例3均不明显。因此，按照现行法律规定，只有案例2完全符合非自愿入院的条件，其他两个案例应由其本人同意方可入院。

潜在风险要告知监护人

精神障碍患者的症状往往是不断变化的。虽然他们就诊时，尚无伤害自身和危害他人的行为，但由于他们的症状变化难以预测，因此不能完全排除伤害自身和危害他人的潜在危险。

所以，医生要对患者的“危险性”作出评估，并将评估结果告知监护人，否则，一旦患者出现伤害自身或危害他人的行为，将会给家庭和社会造成损失，并引发医疗纠纷。案例1和案例3，医生可以将评估意见和依据告知家属，由存在分歧的监护人协商后，最终决定是否让患者出院，同时在出院医嘱中应重点告知患者和监护人，要在专科医生指导下坚持治疗，一旦出现伤害行为或危险，随时可以再入院治疗。

熟知监护人的顺序

《中华人民共和国民法通则》（以下简称“《通则》”）第十七条第一款对“无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人”规定了监护人的排序：“（一）配偶；（二）父母；（三）成年子女；（四）其他近亲属；（五）关系密切的其他亲属、朋友愿意承担监护责任，经精神病人所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会同意的。”

虽然《精神卫生法》没有强调监护人的次序，即只要符合非自愿入院条件，《通则》中的监护人均有“知情同意权”。然而，当多位监护人对诊断和住院治疗有分歧意见时，《通则》的监护人排序对“知情同意”的优先权具有一定的指导作用，排在前面的监护人，拥有优先权。

上面3个案例都是由配偶送入医院的，《通则》赋予了他们“第一监护人”的权利。但是，当监护人是患者所怀疑的对象時，其监护权很可能引起争议，特别是仅存在单一嫉妒（怀疑丈夫外遇）及比较系统的被害体验者，在短时间内认定其“症状”常有困难，引起争议的可能性较大，案例3就是这种情况。

案例1的温某虽然也怀疑丈夫害她，但她也同时怀疑其他不相识的人，其病症比较荒谬、泛化，人们容易认可其病态。未成年子女虽没有监护权，但《民法通则》已经规定，10岁以上的未成年人在法律上已有限制民事行为能力，可以进行与他的年龄、智力相适应的民事活动，他们也有一定的法律地位，他们的观念对其他监护人也会产生一定影响。因此，在收治这类严重精神障碍患者时，最好征得患者各方亲属认可，避免不必要的医疗纠纷。

监护人应接受鉴定结论

《精神卫生法》对有危害他人行为或危险性患者的诊断以及非自愿住院有异议的情形，作了明确规定，“对需要住院治疗的诊断结论有异议，不同意对患者实施住院治疗的，可以要求再次诊断和鉴定”，而将有伤害自身行为或危险性的严重精神障碍患者的非自愿入院决定权完全交给了监护人，无须启动再次诊断和鉴定程序。

实践表明，存在被害妄想的患者，很容易出现危害他人的行为，当他们及其监护人对诊断结论和非自愿住院治疗有异议时，医生应当及时告知有异议方可以启动再次诊断（复核诊断）程序；对再次诊断仍有异议时，还可以继续启动医学鉴定程序。但无论争议如何，在相关机构出具再次诊断结论和鉴定报告前，收治患者的医疗机构仍可按照诊疗规范要求，对患者实施住院治疗。

若鉴定报告表明，患者确实是严重精神障碍者，并有危害他人的行为或危险，所有监护人都应当同意对患者实施住院治疗。若监护人阻碍实施住院治疗或患者擅自脱离住院治疗的，可以由公安机关协助医疗机构采取措施，对患者实施住院治疗。