后踝骨折的手术治疗体会

王国卿 齐伟正 甄新乐 赵小飞 高春雷

【摘 要】目的：探讨后踝骨折的治疗方法，提高临床治疗效果。方法：自2007年1月至2013年5月接受治疗的38例后踝骨折，采用后侧入路对后踝骨折进行手术固定，进行回顾性分析，结果：38例术后获6～17个月（平均12个月）随访，骨折均愈合，按Leeds标准[1]进行功能评定，优28例，良9例，差1例优良率97.4%。但在手术操上后侧切口对骨折暴露清楚，复位容易，出血少，操作方便。结论：后踝骨折伴有脱位即应手术治疗，采用后侧入路对后踝骨折进行手术内固定，骨折暴露清楚，复位容易，出血少，操作方便。

【关键词】后踝骨折；治疗；后侧入路

【文章编号】1004-7484（2014）04-2028-02

踝关节骨折是一种常见的创伤，发病率占关节内骨折的首位。在踝关节的骨折中，以三踝骨折多见，其中后踝骨折的复位与固定是治疗的难点与关键。后踝骨折块是否需要固定主要由骨折块的大小决定，通常认为后踝骨折快累计关节面超过25%需要给予固定[2]。我们自2007年1月2012年2月采用后侧切口对三踝骨折中后踝骨折进行手术治疗，得到完整随访34例，现进行分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组38例，均为单侧，左22例，右16例，男24例，女14例，平均年龄39.6岁（17～72岁）。交通伤12例，坠落伤9例，跌倒扭伤11例，重物砸伤6例。均为闭合性骨折。根据X线片对骨折进行Lauge-Hansen分类，24例旋后外旋型损伤，Ⅲ度损伤16例，Ⅳ度损伤8例；14例为旋前外旋型损伤，Ⅲ度损伤9例，Ⅳ度损伤5例。受伤至手术时间7～11天。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备所有病人均实施跟骨牵引，可根据受伤的类型、骨折的移位程度来调整牵引的方向，要保证踝关节背伸在90°位，通过牵引最大限度使骨折复位，抬高制动，应用消肿药物，必须完全消肿后方可手术治疗。闭合骨折一般入院时踝部已高度肿胀，虽然理想的手术时间为伤后6—8小时内，但因各项术前检查欠完备，故也存在着很大的医疗风险[3]，在此期间积极性术前准备，治疗合并疾病，控制高血压及血糖。所有病例术前做CT及三维重建检查。

1.2.2手术方法 手术采用蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉，体位为仰卧位或侧卧位。首先重建腓骨的解剖结构以提供支撑，以解剖板固定腓骨下段，合并下胫腓联合损伤，复位后以一枚4.0mm拉力钉固定。以2枚4.0mm空心钉固定内踝，对于复位良好的可以透视下经皮微创固定，有移位的内踝骨折应行有限切开空心螺钉固定。在外踝解剖复位后，因为下胫腓后韧带牵拉，常可使时后踝骨折块获得满意复位[4]。

后踝骨折采用AO推荐方法，术前定位骨块的位置，采用跟腱后内侧或后外侧切口，此入路可清楚地显露骨折块和后踝关节面，单纯骨折了采用4.5空心螺钉由后向前固定，粉碎性骨折采用后路支撑钢板固定。

1.3术后处理 手术后抬高患肢，常规应用抗生素及脱水消腫药物。手术固定稳定且未作韧带修复的患者，不做外固定，反之以踝关节90°中立位石膏或支具固定。第二天可进行足趾主动功能锻炼，4d后可进行或关节的屈伸功能锻炼，6～8周开始部分负重练习，一般8～10周后可以完全负重，在完全负重时取出下胫腓联合固定的拉力钉。

2 结果

本组病例得到完整随访，随访时间时间为7～16个月，平均12个月， 参考Leeds标准进行功能评定，将治疗结果分为优、良、差三级。本组病例中，优28例，良9例，差1例。没有发生切口感染和皮肤坏死。

3 讨论

3.1踝部的解剖特点：踝关节是由腓骨、胫骨、距骨以及一个复杂的韧带系统共同组成的关节复合体。胫骨后踝是胫骨下端关节面顶部向后下外方的延伸，可防止就顾后移，又称第三踝。踝关节骨折是人体最易受伤的关节骨折，在踝部骨折中常伴有后踝骨折，后踝骨折的手术治疗尚存争议，一般认为如果后踝骨折块累及超过25%的关节面且移位大于1mm是应切开复位内固定[5]，笔者认为对于小于25%的后踝骨折，也常伴有距骨的向后脱位，加上胫骨远端关节面不平整，即使内外踝骨折复位后，后踝也随之基本复位，但距骨的稳定性也会受到影响，从而继发创伤性关节炎。即使后踝骨折块达关节的10%，只要存在距骨的脱位，就应该行手术切开复位内固定。对于三角韧带的损伤是否修复颇有争论，在治疗踝关节骨折脱位时应注意韧带的修复。郭延皖认为手术的同时经内踝切口同时探查修复三角韧带和复位固定内踝同样必要[6]。笔者认为存在内踝的骨折移位，三角韧带的断裂的可能性就非常小，是否手术探查具体情况还是因人而异。

3.2后侧入路的特点：后侧入路治疗后踝骨折，取俯卧位，小腿前面垫软垫，以便术中活动踝关节。在内外踝解剖复位后，因为下胫腓后韧带牵拉，常可使时后踝骨折块获得满意复位，C型臂透视，如果复位良好，根据骨折块的位置，在跟腱的内侧或外侧打入导针，采用4.5空心螺钉由后向前固定。如果移位明显，作跟腱内或外侧切口，长约3～8cm。将跟腱拉向一侧，切开腓骨肌与拇长屈肌间的脂肪组织，将肌肉向两侧拉开（外位拇长肌腱时要注意保护位于其内侧的胫后血管、神经），即可显露胫、距骨的后面。然后，用巾钳将骨折块复位，再在骨折块的后面施加压力，使两折面紧密接触，对于内固定材料除选用螺钉外还可选用后内侧解剖板。清楚显露后踝关节及骨折断面，使其解剖复位是手术的关键。从固定力学角度考虑，后踝固定最好选择螺钉自后向前固定，如果骨折块较大时，也可以选择自前向后固定[7]。贾斌等认为对于后踝骨折块较大、移位明显或夹杂有碎骨快的三踝骨折则必须给予充分显露，力求直视下进行解剖复位[8]。不仅如此对于陈旧后踝骨折，只能直视下才能复位。所以清楚显露后踝骨折块及关节面是手术治疗的关键。外踝利于后踝的复位，外踝固定一般为腓骨远端异型解剖钢板，采用外侧切口简单方便，合并有胫腓联合分离同时以拉力钉固定。内踝采用内侧小切口，切开复位以空心螺钉固定，能闭合复位的可在C型臂X透视下闭合复位空心钉固定。取侧卧位或俯卧位，在跟腱外侧或内测做切口，一般选择外侧，直视下复位固定，从后侧置钉或钢板，保证了稳定的固定效果。此入路操作简单，显露清楚，内固定坚强，有很好的实用价值。

参考文献：

[1] Leeds HC，et al.Instability of the distaltibiofibular syndesmosis after bimalleolar and Trimalleolarankle fracture[J].J Bone Joint Surg（Am）1984，66：490

[2] Fitzpatrick DC， Otto JK，Mckinley TO，et al.Kinematic and contact analysis of posterior malleolus fractures of the ankle. J Orthop Trauma，2004，18（5）：271-278

[3] 张福囤，邵会永，刘军龙。三踝骨折45例治疗体会[J]。实用骨科杂志.2011，17（4）： 369-370。

[4] 姜保国，张殿英，付中国，等。踝关节骨折的治疗建议[j]。中华创伤骨科杂志。2011，13（！）：51-54.

[5] Michelson JD， Magid D， Ney， DR， et al， Examination of the pathologic anatomy of the ankle fracture. J Trauma，1992，32：65-70.

[6] 郭延皖，姜南春，罗振东，等。三踝骨折的手术治疗[J].实用骨科杂志.2012，18（3）： 273-274.

[7] 张铁良，踝关节骨折的诊断与治疗[j].中国骨与关节损伤杂志.2011，26（2）： 188-192.

[8] 贾斌，张勇，曹国庆，等。后外侧入路在三踝骨折治疗中得应用体会[j]. 中国骨与关节损伤杂志.2011，26（7）：647-648