改良汤普森股四头肌成形术结合合适术后处理治疗膝关节伸直僵硬25例病例报告

杜洋 李静 陈升浩 杨旭

【摘 要】目的：探讨改良汤普森切口结合合适术后处理治疗膝关节僵硬的效果。方法：從2000年5月到2010年5月，我们对25例膝关节伸直位僵硬的患者实施改良汤普森股四头肌成形术，术后平均随访35个月（24-52）。在手术后，膝关节固定在屈曲位并周期性伸展。在随访终末，平均弯曲角度是113.5°（75°-150°）.随访终末，平均改善角度是67.6°（5°-105°）。一例患者有深部感染，通过伤口处理和静脉用抗生素解决。结论：采用改良的汤普森股四头肌成形术并结合合适的术后康复能取得较好的治疗效果。

【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）04-2006-01

膝关节僵硬是股骨骨折后的并发症之一，股骨髁上区域尤其如此[1，2]。股四头肌成形术术式较多，有Thompson和Judet技术及他们的改良技术[3]。Thompson股四头肌成形术可能有皮肤坏死和不能完全伸直的并发症[4]。我们采用改良了Thompson股四头肌成形术和伤后管理措施，期望减少上述并发症的发生并提高运动范围的改善程度。

病人和方法：在2000年5月到2010年5月，由作者陈升浩对25例膝关节伸直位僵硬的患者实施改良汤普森股四头肌成形术。病人的平均年龄是35岁（18-64岁），19例男性，6例女性，25例病人均是股骨骨折后膝关节僵硬，初次手术和股四头肌成形术之间的间隔是26个月（14-60）。

手术技术：麻醉成功后先行手法松解， 所有患者均未获得成功， 手法松解不成功者之中，均直接进行股四头肌成形术和（或）开放式关节松解术，其中1例因僵硬时间达5年出现股直肌的明显挛缩，故行股四头肌腱的延长手术。松解彻底后置管引流，在比最大屈曲位小10°的位置缝合切口处的深筋膜、皮下组织和皮肤。手术结束后立即在术中可以达到的最大屈曲位小10°位置用弹性绷带维持固定。

术后处理：术后常规使用抗生素24小时；手术结束后立即在术中可以达到的最大屈曲位小10°位置用弹性绷带“8”字维持固定并以三个小时间隔后放松至完全伸直位置并如此反复，鼓励患者行肢体肌肉等长收缩训练。适当使用止痛药物和止痛泵控制疼痛。平均住院时间29.1天（23-36）。术后6个月内强调并鼓励长期的屈曲活动度锻炼和股四头肌力量训练，让患者每两周间隔回院随访一次。4例患者不能忍受者采用CPM机锻炼。

2 结果

在本组病例中，无失访，25例患者术前膝关节屈曲度平均30°（10°-50°）。术后随访平均12.5 月（6-60），膝关节屈曲度平均115°（90°-140°），与手术前相比增加85°（P<0.01）。

一例患者有深部感染，通过伤口处理和静脉用抗生素解决。没有皮肤坏死的发生，没有病人有术后活动范围的丧失。

讨论

股骨骨折或大腿前方软组织广泛损伤后，长时间的伸直位关节制动是导致膝关节伸直位僵硬的主要原因。但是其病理改变随损伤轻重程度、范围大小以及僵硬时间长短而不同，Nieoll[5]将膝关节僵硬的原因归纳为四个因素：①股中间肌的粘连，②髌骨与股骨髁间的粘连，③两侧挛缩的髌骨支持带对髌骨活动的限制，④股直肌挛缩。多数是其中2个或更多的因素合并存在，且某一种因素是主要的。Thomas技术是采用前正中切口[6]，其有一些严重并发症，如伤口延迟愈合，感染和伸直受限。

屈曲膝关节导致伤口紧绷，来自于股骨髁和髌骨的压力可能导致皮肤缺血[4]， 为了减少伤口愈合的相关问题，我们采用大腿的前外侧切口或者外侧切口来解决相关问题，这比Thomas技术的切口更能缓解切口压力

不管采取何种方式进行膝关节的松解治疗，松解后的康复具有十分重要的作用。在解除屈曲位绷带外固定后应及时进行系统全面的康复训练，继续增加关节活动度。手术后，带着弹性绷带的积极被动运动与加强锻炼股四头肌至少四个星期时间，之后持续至少六个月的锻炼。在关节活动度的恢复过程中， 对于疼痛的控制是十分重要的。目前常用的方法是使用患者自控的止痛泵。

总之，选择前外侧及前内侧切口可减少切口并发症的发生。术中对要减少股骨干前方的骨膜剥离以减少骨化的发生。慎重延长股四头肌。我们认为，改良的汤普森股四头肌成形术结合合适的术后康复能取得较好的治疗效果，明显改善患者生活质量。

参考文献

[1] Ikpeme JO. Quadricepsplasty following femoral shaft fractures.Injury 1993；24：104-8.

[2] Mira A， Markley K， Greer R. A critical analysis of quadriceps function after femoral shaft fractures in adults. J Bone Joint Surg [Am]1980；62-A：61-7.

[3] Bellemans J， Steenwerckx A， Brabants K， et al. The Judet quadricepsplasty：a retrospective analysis of 16 cases. Acta Orthop Belg1996；62：79-82.

[4] Ebraheim NA， DeTroye RJ， Saddemi SR. Results of Judet quadricepsplasty.J Orthop Trauma 1993；7：327-30.

[5]Nicoll EA.Quadricepsplasty.J Bone Joint Surg（Br），1963，45：483-490.

[6]. Hesketh KT. Experience with the Thompson quadricepsplasty. J Bone Joint Surg [Br] 1963；45-B：491-5.