41次临床药师会诊分析

林素珍 赖善城 苏雪飞

（福建省龙岩市第二医院，福建龙岩 364000）

41次临床药师会诊分析

林素珍 赖善城 苏雪飞

（福建省龙岩市第二医院，福建龙岩 364000）

目的：了解临床药师参与药学会诊的特点，为提高药学会诊质量提供参考。方法：回顾性分析本院2013年8-12月临床药师会诊的41次计24例患者病例。结果：41次药师会诊病历都有病程记录，会诊目的涉及抗菌药物应用最多为36次（87.8%），其次是药物替代品种3次（7.3%）、诊治方案、医疗安全问题原因分析等。药师会诊意见全部被临床采纳的共36次，占87.8%，部分采纳的3次，占7.32%。采纳后痊愈15例占62.5%，好转8例占30.0%。结论：药师重复会诊多，药师参与病人用药的全过程；临床对药师会诊有一定的需求且对药师的会诊建议采纳率高；临床药师建议可提高治疗的安全性、有效性；临床药师应不断学习与实践，才能提高会诊质量。

临床药师；药学会诊；合理用药

随着临床药师深入临床开展查房、参与危重患者的救治和病例讨论，临床医师邀请药师参加会诊次数较以前有明显增长，现对本院2013年8-12月临床药师参与会诊的24份病例共41次进行总结分析，为提高临床药学会诊质量提供参考。

1 资料与方法

资料来源于2013年8-12月我院临床药师参与会诊的41次会诊计24例住院患者病案资料，内容包括患者住院病例资料中的病程记录和医嘱单，临床药师会诊意见及执行情况、患者的预后情况，并对结果进行分析。

2 结果

2.1 基本情况

见表1。

表1 2013年8-12月药师参加会诊形式及临床科室分布

2.2 会诊目的

临床药师会诊目的涉及品种选择、剂量调整、更换及停止抗菌药物为36次（87.8%），其中术后感染药学会诊22次，占抗菌药物使用会诊的61.1% （22/36）。涉及药物替代品种3次（7.3%），涉及医疗安全问题原因分析1次（2.4%），涉及诊治方案1次（2.4%）。

2.3 会诊意见采纳情况

临床药师会诊过程中提出的建议，临床科室完全采纳的为36次（87.8%），部分采纳的为3次（7.3%），未采纳的为2次（4.9%）。24份药师会诊病历中，临床药师的会诊记录单全部归档进入患者病历资料，病程中也有相应的会诊记录。

2.4 患者预后及转归情况

会诊后再行治疗的患者，痊愈15例（62.5%）、好转8例（30.0%）、未好转患者自动出院1例（4.17%）；24例中15例（62.5%）会诊前医嘱下病重通知，药学会诊后3～10 d医嘱取消病重通知；41次药学会诊中32次（80.0%）会诊后用药品种减少、品种更换明显减少或无、用药较经济、较低级，护理降级，会诊后1～3周出院；1例严重药源性疾病病例，会诊后分析药品原因，及时处理，患者恢复良好。

3 典型病例分析

患者李某，女，29岁，9月1日行会阴侧切顺产，脐带结扎后予头孢硫脒2.0 g，bid，预防感染3 d。因产后胎盘残留，9月4日行第一次无痛清宫术，术后继续使用头孢硫脒预防感染3 d；9月7日行第二次清宫术，术后第2 d，出现高热，体温达39.0℃，继续使用头孢硫脒抗感染2 d，仍有发热等症状，先后请呼吸科、全院会诊（9月10日，无临床药师参加）后，使用头孢曲松/他唑巴坦2.0 g，qd＋左氧氟沙星0.6 g，qd，抗感染疗效不佳。9月12日患者仍高热，最高体温达40.0℃，心率110次/m in、呼吸22次/min、血压92/68 mmHg，血常规白细胞计数13.75×109/L、中性粒细胞百分比92.0%，C-反应蛋白（CRP）131.36 mg/L，肝肾功能正常。3次血培养示大肠埃希氏菌（产超广谱β-内酰胺酶），药敏结果示头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、左氧氟沙星、亚胺培南/西司他丁等敏感，头孢曲松、头孢唑林耐药，医师根据药敏选用头孢他啶2.0 g，bid，治疗1 d，患者继续出现高热，体温达39.9℃。再次请全院会诊（临床药师参加），临床医生考虑败血症可能，建议使用特殊级亚胺培南/西司他丁。

临床药师对抗感染效果不佳原因分析：①患者手术后静滴头孢硫脒，预防用抗菌药物给药方式不适宜[1]，致术后感染。考虑术中预防金黄色葡萄球菌（SAU）、大肠埃希菌（ECO）失败，感染目标病原菌应是SAU、ECO；SAU在使用第一代头孢菌素、广谱抗菌药后有可能检测不出。未分离出病原菌，但有可能是致病菌。感染部位应为手术部位感染，因血液分离出病原菌，感染部位有血行感染可能。②经验性使用头孢曲松/他唑巴坦＋左氧氟沙星抗感染效果差，原因为头孢曲松近年来在我院对主要病原菌耐药变迁示对SAU、ECO耐药率高达50.2%～85.0%，已不适宜经验选用。左氧氟沙星为广谱，但对目标病原菌敏感性差。③患者根据病原学分离及药敏选头孢他啶，抗感染效果不好，原因为第三代头孢菌素体外敏感体内疗效差。药师建议：在明确目标病原菌后，尽可能选择窄谱抗菌药物。ECO（产超广谱β-内酰胺酶）感染治疗首选碳青酶烯类，次选复合β-内酰胺加酶抑制剂、头霉素[2]。亚胺培南/西司他丁对SAU非首选，且耐药风险较大，暂不建议。结合本院ECO、SAU近几年的耐药情况，结合药敏试验结果，考虑安全性、临床效益和经济性、药物的PK/PD等因素，建议抗感染方案采用哌拉西林/舒巴坦5.0 g，bid，β-阿米卡星0.4 g，qd，两药联合协同抗SAU。建议抗感染治疗期间，观察临床疗效，监测感染指标变化，必要时判断是否耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，再考虑是否使用特殊级万古霉素。临床医师未坚持使用亚胺培南/西司他丁，完全采纳药师建议，用药当天患者体温下降，3 d来产妇未发热，一般情况好，患者要求出院。10天后随访，患者未再出现发热等症状。

4 讨论

4.1 临床药师会诊涉及抗菌药物品种选择、剂量调整、更换及停止最多，占87.8%，与文献报道的占61.9%[3]相比具更高比例。调查示药学会诊主要为抗感染专业临床药师参加。因不同专业的临床药师工作有各自侧重点[4]，医院应多培养抗感染专业临床药师。临床医师对全国及本院临床分离主要病原菌分布及耐药变迁了解较少，抗菌药物耐药率高，目标病原菌难确定，经验用抗菌药物常采用广谱、多药联合、高级别抗菌药物，易存在安全性问题、细菌耐药问题。临床药师以此作切入点，与细菌室人员合作，积累各年度病原学资料，联系原卫生部关于抗菌药物管理方面文件，应用原卫生部2004年关于《抗菌药物临床应用指导原则》[5]等抗菌药物使用的相关知识，与临床各科专家沟通，共同分析感染因素、感染部位、感染目标病原菌、制定抗菌药物预防与治疗方案，较好地服务临床抗感染治疗，取得较满意效果。

4.2 随着药学服务工作的深入开展，对临床药师的要求也越来越高，临床药师的作用也越来越重要。术后感染的药学会诊更是这一趋势的集中体现[6]。本调查示术后感染药学会诊占抗菌药物会诊的61.1%。临床药师除对感染的特性、细菌特性及抗菌药物的合理应用熟悉外，对患者疾病、手术指征、手术方式、手术并发症等都应有深刻理解，才能找到适合患者的方案治疗术后感染。术后感染药学会诊典型病例可从以下方面分析：围手术期抗菌药物预防用品种选择、给药方式、治疗性经验用抗菌药物品种选择依据、药敏选药、药物的体内体外敏感性、联合用药、药物的安全性、耐药风险、抗感染效果不佳原因、感染部位及感染目标病原菌、临床医师选药方案适宜性等分析。临床各会诊专家对药师分析意见一致认同，临床采纳后患者转归好：缩短住院日，减少用药及护理费用。药学会诊，提出合理用药方案，产生较好的安全效益、抗感染疗效及经济效益。

4.3 常规会诊或全院会诊中，临床药师可以通过阅读病历、询问病史、与管床医师沟通等多个环节充分了解患者病情，与临床医师共同制定较理想的治疗方案。而紧急会诊须解决紧急医疗问题如药物不良反应原因分析与处理、保障医疗安全或病情危急需立即救治等情况，对临床药师的专业知识与技能提出更高的要求。

4.4 由科室结构可以看出，全院33个临床科室中，临床药师参加会诊科室有12个，占36.4%，其中外科系统7个，内科系统5个，外科占较大比率，与文献报道的内科系统较多不同[3]。分析原因为外科系统手术风险大，医生较注重手术，对药物治疗特别是对感染的预防与治疗关注较少，医师希望与临床药师合作，保障患者安全有效的治疗。会诊次数及全院会诊次数都较多的科室有重症医学科、小儿科及创伤关节骨科。重症医学科疾病较重，当科室用药无明显效果时会请临床药师会诊；小儿科面对独生子女，家长的期望值很高，儿科医师压力大，会诊较多。创伤关节骨科对感染的预防与治疗特别重视，常通过全院会诊达到较好的抗感染治疗效果。

4.5 调查示临床对药师会诊建议的依从性较高（87.8%），与文献报道95.24%[3]相当。临床药师参与会诊及危重患者的救治和病例讨论，对药师具有极大的挑战性，药师会诊建议依从性高，药师的会诊意见正确与否，将直接影响患者的用药安全、有效。

4.6 药学会诊后，临床药师追踪患者的转归情况，做好药学监护，保证诊疗连续性。调查示62.5%的患者治愈，30.0%的患者好转，与文献报道的55.0%，36.0%相当[6]。调查医嘱下病重通知和取消病重通

知情况示，药学会诊后62.5%患者短时间内病情明显减轻。调查会诊前后用药及住院日、护理示80.0%药学会诊前频繁更换品种，会诊后用药品种减少、品种更换无或明显减少。与会诊前用药相比，用药较经济、较低级（如第三代头孢菌素更换为第一代头孢菌素或青霉素类、取消酶抑制剂、特殊级降为限制级或非限制级等），会诊后病情减轻，可缩短患者住院日、护理降级；1例严重药源性疾病病例，会诊后分析药品原因，及时处理，患者恢复良好。临床药师参与会诊，也有利于抗菌药物不良反应的监测[7]。全程药学监护的患者预后一般较好，体现了临床药师参与会诊时在治疗实践中结合了不同科室的病种特点，运用临床与药学专业知识，为患者制定最适合的给药方案、发挥药物疗效、避免和减少不良反应，为临床解决实际问题，在提高临床治愈率，确保医疗质量方面发挥积极的作用。

4.7 药学会诊服务对床药师提出了更高的要求，临床药师通过不断的努力，加深与临床医师的交流，在提高自身专业水平的同时，也取得了临床医生的信任，拓宽了临床药学的服务领域。

[1]卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题通知[S].卫办医政发〔2009〕38号.2009-03-23.

[2]周华，李光辉，陈佰义，等.中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识[J].中华医学杂志，2014，94（24）：1847-1856.

[3]韩敏珍，严进红，刘红艳.63例临床药师会诊病历分析[J].中国医药指南，2012，10（18）：379-380.

[4]文娱，黄立峰，张霞.临床药师在抗肿瘤药学服务中的素质探讨[J].中国执业药师，2014，11（1）：34-35.

[5]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发〔2004〕285号，2004-10-09.

[6]李莉霞，张金莲，陈伦.292例术后感染病例药学会诊分析[J].中国药师，2014，17（l）：116-119.

[7]赵俊，姚文，孙伟伟，等.临床药师参与“特殊使用”抗菌药物临床会诊的体会[J].中国执业药师，2012，9（2）：31-34.

Analysis of Forty-one Consultations Attended by Clinical Pharmacist

Lin Suzhen，Lai Shancheng，Su Xuefei（The Second Hospital of Longyan，Fujian Longyan 364000，China）

Objective:To study the characteristics of pharmaceutical consultation participated by clinical pharmacist and to provide a reference for the improvement of the quality of pharmaceutical consultation.Methods:Retrospective analysis was conducted of 41 times of clinical pharmacist consultations for 24 patients in our hospital during August to December of 2013.Results:There were progress notes in the medical records of pharmacist consultations.Among 41 times of consultation，36 times（87.8%）was related to the application of antibiotics，3 times （7.3%）related to alternative medicines，and also related to the scheme of diagnosis and treatment and medical safety analysis，etc.About 87.8%of the comments from clinical pharmacist consultations was all accepted，and 7.32%was partially accepted，as the results，15 patients（62.5%）were cured and 8 patients（30%）improved.Conclusion:The pharmacist had opportunities to attend repeated consultations and the whole process of patient’s medication.There is some clinical demand for the pharmacist consultation and a high compliance was showed for the suggestions of pharmacist consultations.It was suggested by clinical pharmacist that the safety and effectiveness of clinical treatment should be enhanced and clinical pharmacist should keep learning and practice to improve consultation quality.

Clinical Pharmacist；Pharmaceutical Consultation；Rational Drug Use

10.3969/j.issn.1672-5433.2014.09.004

2014-07-11）

林素珍，女，副主任药师。研究方向：临床药学。通讯作者E-mail：lszmx@163.com