卒中后抑郁患者心理社会影响因素的对照研究☆

康岚 王希林 刘粹 廖金敏 黄成兵 黄悦勤 孙丽君 谷朝霞

卒中后抑郁患者心理社会影响因素的对照研究☆

康岚*王希林*刘粹*廖金敏*黄成兵△黄悦勤*孙丽君*谷朝霞*

目的 探讨卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）的主要心理社会影响因素。方法应用复合性国际诊断问卷—3.0中文版对405例住院脑卒中患者进行筛查与诊断，其中符合抑郁障碍诊断标准的22例患者为抑郁组，在383例无抑郁障碍的患者中按性别、年龄匹配原则以1:2比例抽取44例作为非抑郁组。采用生活事件量表、简易应对方式问卷、社会支持评定量表、日常生活活动能力量表和简明幸福与生活质量满意度问卷对两组进行测评。结果抑郁组的简易应对方式问卷中消极应对维度分高于非抑郁组[(1.2±0.5)vs.(0.8±0.7)]，抑郁组的社会支持评定量表中主观支持分低于非抑郁组[(17.5±4.0)vs.(20.7±4.6)]，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。Logistic回归分析显示，少数民族（OR=2.564，95%CI：1.039～6.327）和消极应对（OR=2.223，95%CI：1.052～5.192）是PSD的危险因素，主观支持是PSD的保护因素（OR=0.884，95%CI：0.793～0.986）。结论消极应对方式和主观社会支持不足可能是PSD重要的心理社会因素。

卒中后抑郁 心理社会因素 应对方式 社会支持

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是脑卒中常见并发症之一，可带来多种不良后果，包括削弱康复效果、延长住院时间和增加死亡率等[1-2]，是制约患者社会功能康复和生活质量改善的重要因素[3-4]。PSD的发病机制目前尚无定论，研究发现生活事件、应对方式、社会支持、生活满意度等社会心理因素在PSD的发生、发展和预后中发挥着重要作用[1]。既往研究由于调查工具、诊断标准不同等因素，使卒中后抑郁的患病率及其影响因素等研究结果差异较大。本研究使用较为严格的诊断工具精准纳入研究对象，在比较PSD患者和非抑郁的脑卒中患者各相关量表差异的基础上，探讨PSD的主要心理社会影响因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象2011年4月至12月在北京市朝阳医院、北京市大兴区人民医院和河北承德丰宁县医院神经内科住院的脑卒中患者为研究对象。入组标准：①符合脑卒中诊断标准[5]，且诊断经CT或MRI扫描证实；②年龄≥18岁，性别不限；③意识清楚，能够独立回答问题；④取得患者知情同意。排除标准：①合并其他严重躯体疾病者；②病前有明确的精神疾病史者；③因躯体残疾难以回答问题者。在417例符合入组标准的脑卒中患者中，有12例拒绝参加本研究，最终入组405例患者。

根据复合性国际诊断问卷—3.0（comprehensive international diagnostic interview-3.0，CIDI-3.0）中文版对患者进行抑郁障碍的筛查与诊断。在405例脑卒中患者中，CIDI-3.0筛查阳性者106例（26.2%），诊断为抑郁障碍者22例（5.4%）。该22例PSD患者为抑郁组。无抑郁障碍诊断的383例患者，按照与抑郁组年龄、性别匹配原则以1:2比例纳入非抑郁组。共入组44例患者。

1.2 调查方法本研究经北京大学精神卫生研究所伦理委员会审查批准。调查员为精神科医师及相关专业研究生，调查前进行统一培训。使用自编调查表采集社会人口学及一般临床资料；使用CIDI-3.0中文版对卒中后抑郁障碍进行筛查和诊断；使用生活事件量表、简易应对方式问卷、社会支持评定量表、日常生活能力量表和简明幸福与生活质量满意度问卷进行测评。

1.2.1 一般资料调查表 调查内容包括患者性别、年龄、婚姻、民族、受教育程度、居住地、体质指数（bodymass index，BMI）、烟酒使用及高血压病史等资料。

1.2.2 临床诊断工具 CIDI-3.0中文版是按照《国际疾病与相关健康问题统计分类》（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，ICD-10）和《美国精神障碍诊断与统计手册第四版》（Diagnostic and StatisticalManual of Mental Disorders,Fourth Edition，DSM-Ⅳ）定义和诊断标准评估精神障碍的高度定式化检查诊断工具，包括筛查模块和诊断模块。CIDI-3.0中文版在社区人群的信效度研究中，抑郁障碍筛查模块的灵敏度为91.2%，特异度为68.6%；诊断模块灵敏度为71.1%，特异度为89.0%[6]。本研究使用CIDI-3.0计算机辅助个人访谈软件进行访谈并同时录入，最终根据ICD-10诊断标准进行诊断。

1.2.3 生活事件量表（life event scale，LES） 含有48项生活事件，时间范围通常为一年内，按性质分为正性和负性事件。由患者判断事件的性质、影响程度（分5级）、影响持续时间（分4级），并记录发生次数。评价指标：某事件刺激量=该事件影响程度分×该事件持续时间分×该事件发生次数；正性事件刺激量=全部好事刺激量之和；负性事件刺激量=全部坏事刺激量之和；生活事件总刺激量=正性事件刺激量+负性事件刺激量[7]。量表得分越高反映个体承受的精神压力越大。

1.2.4 简易应对方式问卷（simplified coping style questionnaire，SCSQ） 该量表分为积极应对和消极应对2个维度，积极应对维度由12个条目组成，消极应对维度由8个条目组成。每个条目按照采取的频繁程度进行4级评分，得分越高表明患者积极或消极应对的程度越高[8]。

1.2.5 社会支持评定量表（social support rating scale，SSRS） 包括主观支持、客观支持和支持利用度3个维度，共10个条目。总分和各维度分为相应条目评分之和，得分越高代表得到的支持越多，对支持的利用能力越强[9]。

1.2.6 日常生活能力量表（activities of daily living scale，ADL） 用以评定被试日常生活能力。共14个条目，每个条目进行4级评分，得分越高表示日常生活功能越差[10]。

1.2.7 简明幸福与生活质量满意度问卷（quality of life enjoyment and satisfaction questionnaire,short form，Q-LES-Q-SF） 共16个条目，其中14个条目评价各个领域的生活质量满意度，另外2个单独条目用于评价与研究药物相关的满意程度及整体生活质量。每个条目分为5个等级，评分越高说明患者幸福与生活质量满意度越好[11]。

1.3 统计学方法应用Epidata 3.1软件建立数据库，用SPSS l9.0进行统计分析。一般资料组间分布比较使用χ2检验。LES和SCSQ量表评分呈非正态分布，组间比较采用秩和检验；SSRS、ADL和Q-LES-Q-SF等量表评分符合正态分布，采用独立样本t检验进行组间比较。以是否抑郁为因变量，对民族（0=汉族，1=少数民族）、居住地（0=城市，1=农村）、消极应对、主观支持及生活质量满意度等自变量进行单因素条件Logistic回归分析，再将单因素分析中有统计学意义的变量纳入多因素条件Logistic回归分析PSD的相关因素。检验水准α为0.05。

2 结果

2.1 卒中后抑郁组与非抑郁组一般资料抑郁组患者男13例，女9例，年龄49～84岁，平均（64.5± 10.3）岁；非抑郁组男26例，女18例，年龄49～84岁，平均（64.4±10.1）岁。其他资料见表1。两组间民族（χ2=10.680，P=0.001）和居住地（χ2=6.540，P=0.011）分布差异有统计学意义，其他各因素两组间无统计学差异（均P＞0.05）。

2.2 抑郁组与非抑郁组各量表评分抑郁组的SCSQ消极应对维度得分高于非抑郁组（Z=2.235，P=0.026），SSRS主观支持得分低于非抑郁组（t=-2.653，P=0.010），Q-LES-Q-SF总分低于非抑郁组（t=-3.321，P=0.002）。其他得分两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 条件Logistic回归分析单因素条件Logistic回归分析显示，少数民族（OR=6.343，P=0.002）、消极应对（OR=3.474，P=0.018）、主观支持（OR=0.742，P＜0.001）和生活质量（OR=0.901，P=0.044）与PSD有关联。在单因素分析的基础上采用多因素条件Logistic回归分析，结果表明，少数民族（OR= 2.564，P=0.041）和消极应对（OR=2.223，P=0.045）是PSD的危险因素，主观支持是PSD的保护因素（OR=0.884，P=0.027）。

3 讨论

既往研究报道PSD的发生率为6%～79%不等[12]，由于调查工具、评定标准等因素的差异，导致研究结果差异较大[13-16]。目前国内外关于PSD的研究大部分仅依靠症状量表作为诊断标准，如自评抑郁量表和汉密尔顿抑郁量表等，而这些量表主要用于评估抑郁症状及其严重程度，其结果不能作为诊断依据。有研究提示抑郁自评量表的灵敏度和特异度均不理想，抑郁自评量表的特异度仅为36%[17]。另外，即使使用同一量表，不同研究的分组标准也不一致，如王俊成[15]等以汉密尔顿抑郁量表≥17分为抑郁组标准，王守安等[16]以汉密尔顿抑郁量表≥7分为标准。因此，上述现象不可避免地造成不同研究中PSD发生率差异明显。本研究使用的CIDI-3.0是世界卫生组织推荐的精神疾病流行病学调查专用工具之一，在国内外多项大规模精神障碍流行病学调查中都获得满意结果[18-19]。本研究使用的诊断工具较为严格，这可能是PSD检出率低的主要原因。

表1 抑郁组与非抑郁组一般资料

表2 抑郁组与非抑郁组各量表评分（±s）

表2 抑郁组与非抑郁组各量表评分（±s）

1）与非抑郁组比较，经秩和检验，P＜0.05；2）与非抑郁组比较，经独立样本t检验，P＜0.05

组别抑郁组非抑郁组n 22 44 LES正性事件刺激量0.7±1.6 0.3±1.5负性事件刺激量5.6±8.5 2.9±7.2生活事件总刺激量4.9±8.8 2.6±7.5 SCSQ积极应对1.2±0.5 1.4±0.6消极应对1.2±0.51)0.8±0.7组别抑郁组非抑郁组SSRS客观支持8.3±1.9 8.5±2.7主观支持17.5±4.02)20.7±4.6支持利用度6.9±2.4 7.3±2.6 ADL 39.4±17.8 35.3±17.9 Q-LES-Q-SF 37.1±6.22)44.2±8.7

表3 卒中后抑郁多因素条件Logistic回归分析结果

本研究多因素Logistic分析显示，少数民族、消极应对是PSD的危险因素，主观支持是PSD的保护因素。

应对方式反映个体面对应激事件的态度和行为，积极应对方式能缓解应激事件给个体带来的压力，而消极应对方式可加重应激。本研究中，抑郁组消极应对维度分高于非抑郁组，提示消极应对方式可能促发或加重抑郁情绪。

社会支持是应激事件和抑郁情绪之间的中介因素。国外研究发现家庭和社会支持薄弱增加卒中后抑郁发生的可能，而社会支持总分越高，发生PSD的几率越小[20]。本研究中，抑郁组主观支持分低于非抑郁组，提示主观支持不足可能是PSD的重要影响因素。

我国对少数民族心理健康的研究尚处于起步阶段，以往研究对象主要为在校学生，研究发现少数民族学生的心理健康水平常低于对照组[21]。本研究显示少数民族是PSD的危险因素，其原因有待进一步研究分析。

本研究结果提示，在脑卒中康复治疗中，应加强心理社会支持，引导患者采用积极应对方式。同时应关注少数民族患者的心理健康状况。

本研究的不足之处在于：研究中检出的PSD患者例数较少，样本量偏小；未能结合脑卒中的临床资料如病程、卒中部位等进行分析；不能排除器质性因素的混杂影响。今后有待于扩大调查范围，增加样本量，完善卒中后不同时期长期随访观察，以进一步深入研究。

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The controlled study on psychosocial factors for post-stroke dep ression.

KANG Lan, WANG Xilin, LIU Cui, LIAO Jinmin, HUANG Chengbing, HUANG Yueqin, SUN Lijun, GU Zhaoxia.
Peking University Sixth Hospital,Peking University Institute of Mental Health,Key Laboratory of Mental Health,Ministry of Health（Peking University）,Beijing 100191,China.Tel:010-82806164.

ObjectiveTo investigate psychosocial factors for post-stroke depression(PSD).Methods405 in-patientswith stroke were first screened for depression using Comprehensive International Diagnostic Interview-3.0.22 patientswith depression were recruited as the depression group.From 383 patientswithout depression,44 patientswere selected and served as the non depression controlled group according to the sex and age paired with 1:2.Both groupswere measured by using questionnaires including Life Event Scale,Simplified Coping Style Questionnaire,Social SupportRating Scale,Activities of Daily Living Scale and Quality of Life Enjoymentand Satisfaction Questionnaire,Short Form.ResultsThe score of passive coping was significantly higher in depression group than in non depression group[(1.2±0.5) vs.(0.8±0.7),P＜0.05].The score ofsubjective supportwassignificantly lower in depression group than in non depression group[(17.5±4.0)vs.(20.7±4.6),P＜0.05].Logistic regression analysis showed,minority nationality(OR=2.564,95%CI：1.039～6.327)and passive coping style(OR=2.223,95%CI：1.052～5.192)were risk factors for PSD,while subjective supportwas protective factor for PSD(OR=0.884,95%CI：0.793～0.986).ConclusionsPassive coping style and low subjective supportmay be the important psychosocial factorsof PSD.

Post-stroke depression Psychosocial factor Coping style Social support

R749.13

A

2014-01-03）

（责任编辑:肖雅妮）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.06.008

☆国家科技支撑计划项目（编号：2009BAI77B06）

*北京大学第六医院，北京大学精神卫生研究所，卫生部精神卫生学重点实验室（北京大学）（北京100191）

△江苏省淮安市第三人民医院