精神分裂症住院天数的影响因素及其临床预测指标☆

2014-04-27何红波周燕玲曾奕彬黄伟杰梁莉陈宇薇张杰欧玉芬常青

中国神经精神疾病杂志 2014年6期

何红波周燕玲曾奕彬黄伟杰梁莉陈宇薇张杰欧玉芬常青

何红波*周燕玲*曾奕彬*黄伟杰*梁莉*陈宇薇*张杰*欧玉芬*常青*

目的分析精神分裂症患者临床特征对住院天数的影响，探讨患者住院天数的预测指标，为临床诊疗及预后提供参考依据。方法在广州市脑科医院精神科纳入236例精神分裂症患者，入院1周内及出院前1周采用阳性与阴性症状量表（positive and negative symptom scale，PANSS）、自知力和治疗态度问卷（insight and treatmentattitudes questionnaire，ITAQ）及药物态度清单（drug attitude inventory，DAI）分别评估患者精神症状、自知力及服药态度。分析住院天数与社会人口学资料、入院时的PANSS分、ITAQ分、DAI分，以及各量表出入院分数差值的残差之间关系。结果患者病程（r=0.199，P=0.002）和入院时PANSS阴性症状分（r=0.180，P=0.006）分别与住院天数呈正相关。线性回归分析显示病程（β=0.010，P=0.030）及入院时PANSS阴性症状分（β=0.286，P= 0.010）与住院天数相关联。结论病程、入院时PANSS阴性症状水平是精神分裂症患者住院天数长短的临床预测指标，尽早采取积极的综合治疗方法以改善患者阴性症状对缩短住院天数有重要意义。

精神分裂症住院天数临床特征预测指标

西方国家对精神分裂症患者的治疗模式已经由住院治疗转为社区治疗为主辅以急性期短暂住院治疗，其平均住院天数为10 d左右[1-2]。而国内目前的治疗模式仍以住院治疗为主，平均住院天数为39～78 d不等[3-4]。我国精神卫生法实施后，自愿住院的精神障碍患者可以随时要求出院，有学者预测可能会出现类似西方国家“去机构化运动”后精神疾病患者住院天数缩短的情况[5]。在社区服务体系尚未健全的情况下，住院天数缩短不当可能会引起精神疾病患者预后不良[5]，因此对住院天数影响因素的研究将非常有助于临床医师根据病情对住院天数作出合理的调整。本研究分析精神分裂症患者的精神症状、自知力、服药态度等临床特征对住院天数的影响，探讨住院天数的临床影响因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象来自2012年7月至2013年7月于广州市脑科医院精神科住院的精神分裂症患者。同一普通病房中所有精神分裂症患者的治疗是同等目标、方法，按常规临床路径进行基于评估的规范化治疗流程。患者入组标准：①符合《国际疾病与相关健康问题统计分类》（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，ICD-10）精神分裂症诊断标准；②年龄16～65岁；③监护人或患者签署书面知情同意书，同意加入此研究。排除标准：合并严重躯体疾病，或持续兴奋躁动、显著认知功能损害而影响量表评估的患者；住院天数少于1周的非正常出院患者。符合入组标准的患者239例，剔除其中住院天数为1d、3d、6d的患者各1例，共纳入236例患者。其中男127例（53.8%），女109例（46.2%）；年龄18～64岁，平均（35.0±12.4）岁；首发年龄16～35岁，平均（26.4±9.3）岁；受教育年限6～18年，平均（11.1± 3.1）年；病程1～372月，平均（116.9±111.9）月；既往住院次数：49例（20.8%）患者为0次，45例（19.1%）为1次，25例（10.6%）为2次，其余117例（49.6%）为3次及以上；住院天数8～242 d，平均（64.0±39.8）d。

1.2 研究工具与评估方法所有入组的患者在入院1周内及出院前1周进行精神症状、自知力及服药态度的评估。精神症状采用阳性与阴性症状量表（positive and negative symptom scale，PANSS）[6]进行评定。自知力采用自知力和治疗态度问卷（insight and treatment attitudes questionnaire，ITAQ）[7]评估，ITAQ由11个条目组成，主要评价精神分裂症患者对疾病及对治疗的认识，每个条目采用3级计分制（0～2分分别表示对该问题无认识、部分认识、完全有认识），总分越高则自知力越好。评价精神分裂症患者对服药的态度采用服药态度清单（drug atitude inventory，DAI）[8]，该量表来自美国抗精神病药物临床干预有效性的研究（Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness，CATIE），由美国耶鲁大学精神科Rosenheck教授提供[9]，广州市脑科医院周燕玲医师翻译，何红波医师校订，郭耀光医师反向翻译，最后由Rosenheck教授校订，见附录。该量表为患者自评量表，由10项条目组成，其中6项为正向问题（回答“正确”计1分，“错误”计-1分），4项为反向问题（回答“正确”计-1分，“错误”计1分），分数越高则对药物治疗态度越好，依从性越高。该量表经测试，在本研究的236例精神分裂症患者中Cronbach'sα值为0.749，反映该量表具有较好的内部一致性。

为排除患者入院时精神症状、自知力、服药态度及年龄、病程等因素基线水平差异的影响，住院治疗的疗效评估采用出入院PANSS、ITAQ、DAI分数差值（入院分-出院分）的残差。残差通过线性回归（分别以各量表出入院分数差值作为因变量，以人口学资料和相应量表的入院评分作为自变量）计算获得。

患者入组及PANSS和ITAQ的评估均由9名具有5年以上临床工作经验的精神科医师完成，研究开始前经过量表一致性培训，对15例精神分裂症患者进行PANSS和ITAQ评估的组内相关系数（intra-class correlations coefficient，ICC）分别为0.96和0.91。

1.3 统计学方法采用SPSS l7.0进行统计分析。患者入院与出院时各量表得分比较，以及PANSS阳性症状分与阴性症状分变化值的比较采用配对t检验。根据既往住院次数将患者分为4组（0次、1次、2次、3次及以上组），住院天数组间比较使用单因素方差分析。将住院天数分别与社会人口学资料、临床资料、入院时PANSS分、ITAQ分、DAI分，及各量表出入院分数差值的残差进行Spearman相关分析。住院天数为左偏态分布，进行对数（ln）转换后呈正态分布，以ln（住院天数）为因变量，与住院天数相关的变量为自变量，进一步采用线性回归分析住院天数的影响因素。检验水准α为0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 患者入院与出院时量表得分患者出院时PANSS阳性症状分（t=25.981，P＜0.001）、阴性症状分（t=13.363，P＜0.001）、一般精神病理症状分（t= 25.585，P＜0.001）均较入院时减少。患者出院时ITAQ分（t=-17.041，P＜0.001）和DAI分（t=-6.024，P＜0.001）较入院时增加。见表1。

患者住院期间PANSS阳性症状下降（11.2± 6.7）分，阴性症状下降（5.1±5.8）分，配对t检验示，阳性与阴性症状分变化值的差异有统计学意义（t=10.944，P＜0.001）。

2.2 不同既往住院次数患者住院天数既往住院次数为0次、1次、2次、3次及以上的患者分别为49例、45例、25例及117例，平均住院天数分别为（62.4±39.0）d、（78.8±47.9）d、（69.2±41.6）d及（58.6±35.4）d。单因素方差分析结果显示各组住院天数有统计学差异（F=2.947，P=0.034）。

表1 患者入院与出院时各量表得分（±s）

1）与入院时比较，经配对t检验，P＜0.001

评估时间入院时出院时n 236 236 PANSS总分93.3±15.5 63.6±15.41)阳性症状分24.3±6.6 13.3±4.41)阴性症状分23.9±7.7 18.8±6.71)一般精神病理症状分45.1±8.5 63.6±15.41)ITAQ 5.8±5.2 11.5±5.91)DAI 0.9±4.4 3.3±3.41)

2.3 临床资料与住院天数的相关性住院天数与病程（r=0.199，P=0.002）、入院时PANSS阴性症状分（r=0.180，P=0.006）呈正相关，而患者年龄、受教育年限、病程、入院时PANSS阳性症状分、一般精神病理症状分、ITAQ分、DAI分及各量表出入院分数差值的残差与住院天数均无统计学相关性（均P＜0.05）。

2.4 住院天数影响因素住院天数经对数转换后，线性回归分析示，病程（β=0.010，标准化β=0.140，P=0.030）及入院时PANSS阴性症状分（β=0.286，标准化β=0.167，P=0.010）与住院天数相关联。该回归方程有统计学意义（F=5.959，P=0.003），确定系数R2为0.049。见表2。

表2 住院天数影响因素的线性回归分析

3 讨论

精神分裂症是慢性迁延性疾病，随着病程延长，病情反复发作容易导致慢性化转归和衰退，阳性症状的严重程度下降，阴性症状日益加重。报道称总病程20年以上慢性精神分裂症患者中，重度及极重度精神残疾者占86.1%[10]。目前抗精神病药物治疗阴性症状比阳性症状效果更差，起效更慢[11]。本组患者住院期间PANSS阳性症状改善值高于阴性症状改善值，说明阴性症状在住院过程改善程度不如阳性症状明显。因此，阴性症状的改善需要更长的治疗时间，这与国外研究报道的精神分裂症患者入院时阴性症状严重会延长住院天数的结果一致[12-13]。

本研究发现精神分裂症患者入院时阳性症状、一般精神病理症状、自知力、服药态度，以及住院过程中精神症状、自知力、服药态度的改善程度等，均不影响患者的住院天数。目前精神分裂症患者急性期治疗以药物为主，多数抗精神病药物在使用2～6周时起效，而延长住院时间可能并不能继续明显改善患者的精神症状、自知力及服药态度。国外已有研究发现精神分裂症患者住院前2周的早期疗效与使用抗精神病药物的种类及剂量无关，而早期疗效好能预测急性期住院治疗效果好，且慢性化可能性低[14]。

本研究线性回归分析显示，病程和入院时阴性症状是住院天数的临床预测指标。经反对数转换，病程每增加1月，住院天数增加1.0 d；入院时PANSS阴性症状分每增加1分，住院天数增加1.3 d。然而，该回归模型确定系数仅为0.049，即病程与入院时的阴性症状水平对住院天数变异度（variances）的解释度仅为4.9%，这提示病程和入院时精神症状等临床特征或许并不是影响住院天数的最重要因素，这与国外多项研究结果相一致[12-13]。有研究认为治疗费用来源、家庭经济收入状况、家属关心程度、是否强制性入院等社会因素也会影响住院天数[15-16]。本课题组的其他研究也发现，公费医疗患者住院天数最长，而自费医疗患者住院天数最短[17]。

本研究数据仅来自一家医院，且以封闭病房为主，研究结果是否适用于其他医院或开放病区尚有待研究。此外，本研究主要评估精神症状、自知力及服药态度等临床特征对住院天数的影响，没有综合考虑其他因素，如药物种类与剂量、药物不良反应、住院相关费用及医疗保险类型、家属负担、社会支持系统等，并且没有随访评估住院天数对复发、再入院的影响，下一步研究需要采取更全面的评估方法，以探索影响住院天数的主要因素。

总之，本研究发现，病程和入院时的阴性症状水平是精神分裂症患者住院天数的临床影响因素，临床上需要对这部分患者尽早采取积极的综合治疗方法来改善患者阴性症状，进而缩短住院天数，减少医疗资源负担及家属经济负担，使患者早日回归社会，也为精神卫生法实施之后可能出现的住院天数变化提供更多的理论依据和思考。

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附录

服药态度清单（DrugAltitudeInventory,DAI）

说明：此调查问卷的目的是为了获得您关于使用精神病药物治疗的观点和您服用这些药物的经验感觉。阅读下面的每一项陈述并判断与您的实际情况是否相符。如果陈述是相符合的，或大部分是符合的，在“正确”打钩。如果陈述是不符合的，或通常是不符合的，在“错误”打钩。

请回答所有问题，如果某项陈述不符合，请用自己的语言写上，判断陈述是否大部分符合或大部分不符合。记得把你自己的意见写上。回答无正确与否之分。在每条项目上不要花太多时间。