伴原发不孕症的子宫腺肉瘤临床病理分析

张淑华 刘 耕 刘丽君

伴原发不孕症的子宫腺肉瘤临床病理分析

张淑华 刘 耕 刘丽君

目的 探讨伴原发性不孕症的子宫腺肉瘤临床病理特点及误诊分析。方法 观察分析2例伴原发不孕症的子宫腺肉瘤临床表现、病理特点。结果 患者年龄分别为29岁和31岁, 主要表现为不规则子宫出血及宫腔占位；组织学特征为良性子宫内膜腺体伴肉瘤性间质, 其中1例合并有高级别子宫内膜间质肉瘤, 另1例伴肉瘤成分过度生长。2例均采用全子宫+双侧附件+盆腔淋巴结清扫治疗,术后在随访中。结论 子宫腺肉瘤常发生于中老年妇女, 伴原发性不孕症的病例尚未见报道。作者认为,不孕症的原因除与宫腔占位有关外, 下丘脑-垂体-卵巢轴的协调功能紊乱与不孕症和腺肉瘤的发生相关。

原发性不孕症；子宫苗勒腺肉瘤；病理诊断

子宫苗勒腺肉瘤(uterine müllerian adenosarcoma, UMA)是一种少见的由良性腺上皮和肉瘤性间质构成的低度恶性子宫肉瘤［1］；与之对应的良性肿瘤是子宫腺纤维瘤；相应的高级别子宫肿瘤是子宫癌肉瘤和恶性中胚叶混合瘤, 两者的区别在于前者癌和肉瘤成分均来自于子宫组织(同源性肿瘤),后者肉瘤间质中有子宫的异源性中胚叶组织参与, 如横纹肌、骨、软骨、脂肪组织等。UMA最常发生于中老年妇女［2］,各年龄段均有报道, 年龄最小的患者为10岁［3］。由于肿瘤细胞异型性小, 分布不均, 与子宫内膜息肉和子宫腺纤维瘤在病理组织学上不易鉴别, 特别是在刮宫标本中, 由于组织破碎、取材局限, 易相互误诊。作者报道2例育龄妇女UMA合并原发性不孕症者, 进一步探讨其病理特征及分析其相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 例1, 患者29岁, 已婚, 不孕。13岁月经来潮, 此后数月来一次, 量多少不等, 持续5~10 d。24岁结婚,一直未孕。2013年5月13日, 因不规则子宫出血20 d入院。妇检：宫颈轻度糜烂, 子宫前位如孕40 d, 无压痛。B超示子宫增大, 宫腔内见不规则混合光团诊断性刮宫, 病理提示子宫内膜息肉, 子宫腺肉瘤不排除。后行开腹手术, 术中冷冻切片报告为子宫腺肉瘤, 随行子宫、双侧附件及盆腔淋巴结清扫术。例2, 患者31岁, 2013年5月23日, 以“阴道出血3 h”为主诉第一次入院, 妇科检查见宫颈口一3.0 cm×2.0 cm×2.0 cm赘生物, 血液从宫颈口流出, 取活检, 病理提示子宫下段内膜息肉, 患者出院。2013年8月24日, 患者以“月经紊乱伴月经量多, 出血性贫血”再次入院。B超示, 子宫66 mm×50 mm×45 mm, 内膜厚12 mm, 宫腔内回声不均匀。MRI示子宫内膜显著增厚, 子宫后壁见一直径3 cm不规则等T1、长T2信号, 压脂像呈高信号。2013年8月26日,在宫腔镜下行宫腔占位活检术, 病理提示为子宫腺肉瘤。2013年8月29日, 经腹行全子宫、双侧附件切除及盆腔淋巴结清扫术。

1.2 方法 手术切除标本经4%中性甲醛固定, 石蜡包埋, 4μm切片。所有切片均由2位高年资病理医师阅片, 免疫组化采用Envision二步法, 所用一抗CK、EMA、CD10、Vimentin、ER、PR、ki-67、SMA、desmin均购自Dako公司,操作按说明书进行。

2 结果

2.1 巨检 例1：子宫7.2 cm×6.0 cm×4.0 cm, 切开见宫腔内一4.5 cm×3.0 cm×2.0 cm灰红色广蒂肿物, 自子宫后壁突入宫腔, 表面分叶状, 质软而脆。右侧输卵管系膜一小囊肿,余附件未见明显异常。盆腔清扫组织内见多个结节, 直径0.5 ~1.5 cm。例2：子宫增大7.0 cm×5.6 cm×5.0 cm, 切开见子宫下段一3.5 cm×2.5 cm×1.5 cm灰红色息肉样肿物向下突入宫颈管, 切面见散在小囊, 内含深红色液, 质地脆；子宫底部壁间一直径3.0 cm肿物, 边界不清, 切面灰白质脆。双侧附件未见显著异常。盆腔清扫组织内见直径0.5~2.0 cm灰红色结节10枚, 切面灰红色质中。

2.2 镜检 例1见子宫内膜腺体呈囊样扩张或呈不规则裂隙样, 间质细胞围绕扩张的腺体呈“袖套样”密集分布, 细胞轻度异型性, 核分裂相2~3个/10HPF；40%区域, 肿瘤性间质细胞呈片状、巢状分布, 其间不见子宫内膜腺体。免疫组化：肉瘤成分ER、PR、。病理诊断为子宫腺肉瘤伴肉瘤成分过度生长。例2见子宫下段息肉样肿物由良性腺体和周围肉瘤性间质构成, 腺体呈子宫内膜样, 部分伴有输卵管上皮分化, 可见纤毛细胞和分泌细胞, 腺腔囊样扩张, 囊内充满粉染的分泌物；腺体周围间质细胞核增大, 染色质粗,核形不规则, 核分裂相2~5个/10HPF, 离腺体稍远的间质水肿, 细胞稀疏。子宫底部壁间肿物由分化差的肿瘤细胞构成,瘤细胞分界不清, 胞质少, 核呈粗颗粒状, 核仁明显, 核分裂相10~30个/10HPF,并见片状坏死及血管浸润。免疫组化：宫腔息肉样肿物内上皮细胞CK(+)、EMA(+), 肿瘤性间质细胞、ER、PR、Vimentin局灶(+), SMA、desmin(-)。子宫底部壁间肿瘤细胞Vimentin弱(+), SMA、desmin(-), Ki-67 60%(+)。病理诊断：子宫腺肉瘤伴高度恶性子宫内膜间质肉瘤及盆腔淋巴结转移(1/10)。

3 讨论

UMA是一种独特类型的少见肿瘤, 通常被认为是低度恶性的苗勒管混合瘤。可以发生在任何年龄段, 多见于中老年妇女, 年龄最小的只有10岁。本组两位患者分别29岁和31岁, 伴有不孕病史。临床表现为月经周期延长, 不规则子宫出血及宫腔内息肉样肿物突入宫颈管。

3.1 诊断 UMA由良性腺体和肉瘤性间质细胞混合构成,良性腺体可以是子宫内膜腺体, 也可以是宫颈管粘液腺体或输卵管上皮, 肉瘤成分为子宫内膜间质肉瘤, 部分可伴有同源性平滑肌肉瘤或纤维肉瘤成分, 也可伴有异源性的横纹肌肉瘤、软骨肉瘤或骨肉瘤成分。典型的组织学特征为异型增生的间质细胞围绕腺体呈“袖套样”排列, 构成腺体周围细胞密集现象, 远离腺体的间质水肿, 瘤细胞分化成熟。由于肿瘤的非均质性, 早期易和子宫内膜息肉及腺纤维瘤相互误诊, UMA早期诊断比较困难, 绝大多数病例在确诊时肿瘤已经很大, 甚至充满宫腔, 出现肌层浸润和肉瘤成分过度生长。多取材、仔细观察, 早期诊断并非绝对不可能。免疫组化的作用有限, 肿瘤细胞的腺体周围密集现象是一重要线索。

3.2 鉴别诊断

3.2.1 子宫腺纤维瘤 比UMA更少见, 由良性腺体和良性间叶成分构成的子宫良性肿瘤, 它与UMA鉴别十分困难, 甚至有人怀疑它是否真的存在, 或是UMA的一种高分化状态。其组织结构类似于发生于乳腺的叶状肿瘤。有研究显示：活检标本诊断的腺纤维瘤, 在子宫切除后经全面检查, 最后往往诊断是UMA［4,5］。作者认为：当诊断腺纤维瘤时一定要追踪观察, 以免漏诊。

3.2.2 子宫内膜息肉 由于病变的不均一性和活检标本的局限性, 当腺体周围“生发层”不明显时, 极易将UMA诊断为子宫内膜息肉, 造成反复多次复发才引起对病理诊断的怀疑。息肉的间质纤维化显著, 常见成簇的厚壁血管, 无腺体周围“袖套样”结构。

3.2.3 不典型息肉状腺肌瘤 由不典型增生的子宫内膜腺体和平滑肌构成, 平滑肌细胞无恶性特征, 一般不难鉴别。

3.3 UMA与原发性不孕症的关系 UMA表现为宫腔占位,可以干扰孕卵着床而引起不孕, 同时UMA大多伴有多年的月经不调, 说明患者本身存在着下丘脑-垂体-卵巢轴的功能紊乱, 排卵障碍, 内分泌失调等均可造成受孕困难。

3.4 治疗和预后 治疗以手术为主, 全切子宫及双侧附件,术后辅以放疗和化疗可提高疗效。UMA是一种低度恶性潜能肿瘤, 可复发和转移, 伴随着复发和转移, 肿瘤的恶性程度也在进展, 转移几乎为单一的肉瘤成分［6］。子宫肌层及血管侵犯、肉瘤成分的过度生长或伴有子宫内膜间质肉瘤, 高的核分裂相及异源性分化均被认为是预后不好的指标［7,8］。

［1］ Lazar RI, Straja T, Bratucu B.Uterine adenosarcoma metastasizing to the retroperitoneum.The impact of vascular.J Med Life, 2012, 5(2):145-148.

［2］ Abeler VM, Royne O, Thoresen S, et al.Uterine sarcomas in Norway.A histopathological and prognostic survey of a total population from 1970 to 2000 including 419 patients.Histopathology, 2009, 54(3): 355-364.

［3］ Fleming NA, Hopkins L, de Nanassy J, et al.Müllerian adenosarcoma of the cervix in a 10 year old girl: case report and review of the literature.J Pediatr Adolesc Gynecol, 2009,22(4):45-51.

［4］ Gallardo A, Prat J.Müllerian adenosarcoma: a clinicopathologic and immunohistochemical study of 55 cases challenging the existence of adenofibroma.Am J Surg Pathol, 2009,33(2):278-288.

［5］ McCluggage WG.Müllerian adenosarcoma of the femal genital tract.Ady Anat Pathol, 2010,17(2):122-129.

［6］ Sangl NA, Lele SM.Uterine meseuchymal tumers.Indian J Pathol Microbiol, 2011,54(2):243-253.

［7］ Patrellil T S,Gizzo S, Gangi S, et al.Cervical müllerian adenosarcoma with heterologous sarcomatous overgrowth: a fourth case and review of litersture.BMC Cancer, 2011,11(1):236.

［8］ Pastrelli TS, Silli EM, Gizzo S, et al.Extragenital müllerian adenosarcoma with pouch of Douglas Location.BMC Cancer, 2011, 11(1):171-175.

Clinical and pathological analysis of endometrial adenocarcinoma for infertile patients

>ZHANG Shu-hua, LIU Geng, LIU Li-jun.Department of Pathology, Queshan People’s Hospital, Zhumadian 463200, China

Objective To investigate the clinical pathological characteristics and misdiagnosis of endometrial adenocarcinoma for infertile patients.Methods Observation and analysis of 2 cases with primary infertility of uterine adenosarcoma clinical manifestations, pathological features.Results The age of the patients was 29 years old and 31 years old, mainly for irregular uterine bleeding and uterine cavity lesions; histological features with sarcomatous stroma of benign endometrial glands, of which 1 case with high grade endometrial stromal sarcoma, another 1 patient with sarcomatous component overgrowth.2 patients underwent hysterectomy+bilateral adnexa and pelvic lymph node dissection, in follow-up after operation.Conclusion Uterine sarcoma often occurs in the middle and old aged women, primary infertility cases have not been reported.The author thinks, cause of infertility is not only related to uterine cavity but also is related to the occurrence of the hypothalamic pituitary ovarian axis function disorder and infertility and prostate sarcoma.

Primary infertility; Uterine mullerian adenosarcoma; Pathological diagnosis

463200 河南省确山县人民医院病理科(张淑华) ；确山县人民检察院法医室(刘耕)；确山县人民医院办公室(刘丽君)