北京市“医药分开”对患者反映的调研与思考

张健

[摘要]问卷调查的结果显示：广大患者对北京市公立医院实施“医药分开”试点改革并不满意。患者普遍认为为了更好地解决看病难，医院对“医药分开”的宣传还有待进一步扩大；应再减少排队挂号时间；医生的服务态度还有待改善；医疗费用的支出应更加清晰。针对群众存在的医药知识缺失、选择权利缺失、医疗保险认识缺失、政府保护患者利益缺失等问题，医院在试点中药切实解决药房托管问题、收支两条线管理问题、药品零差率问题、实施“医药分开”后医事服务费等问题。

[关键词]北京市；医药分开试点；问卷调查；患者反映；策略思考

[中图分类号]F720 [文献标识码]A

“医药分开”到目前为止还没有清晰的概念来界定，在电视、报纸、网络等相关新闻报道中也会频繁出现这个词，但是专家、学者或领导对于“医药分开”这个词的阐述也不一致。无论在中国还是国际上，也会经常使用与“医药分开”相近的其他术语，如“医药分家”、“医药分业”等词。“医药分业”这个词最初来自于英文Separation ofDispensing from Prescription（SDP），目前国际上通行的含义是指：医师和医院药师具有不同的专业范围和业务工作的分工，即医师对病人有诊断权和处方权但无调配处方权，医院药师有审核处方和调配处方权但无诊断和处方权。“医药分家”这个词从词义上理解就是：把医学和药学分开，将医院药房从医院里划分出来，改为社会药房，从而切断医院收入与药品销售之间的利益关系。通过对资料的查询，发现“医药分开”这个词是我国卫生部统一采用的，还没有进行具体定义，本研究认为“医药分开”是指：改革医院的“以药养医”机制，通过取消药品加成和实施药品收支两条线管理模式，借助政府一定的财政投入，达到将药品的收入与医院的经济分开，切断药品销售与医院之间利益关系所采取的各种路径措施。

本研究结合对患者反映问卷调查，深入剖析“医药分开”存在的问题，意在为改革提供借鉴。

一、问卷调查概况

本问卷调查主要以北京市就医患者为调查对象。调查内容包括患者个人信息（性别、年龄、月收入以及个人医保情况）；患者对医院进行试点的了解情况；患者就医情况（排队挂号时间、挂号门诊和医生表现）；对医院增设医事服务费的理解；患者的医疗费用变化等。

本次问卷共随机发放100份，收回97份，有效问卷97份。

二、问卷调查结果与剖析

（一）问卷调查结果

1.男性43人，女性54人。

2.月收入在1500元以下的有12人，1500-2999元有21人，3000-4999元有31人，5000-8000元有25人，8000元以上有8人。关于患者个人医保情况查询：无医保11.3%，有北京地区医保72.2%，有医保但不是北京地区医保16.6%。

3.本次调查中患者知道其所在的就诊医院实施“医药分开”的有73个人，不知道的有24个人。在这73个人中得知医院实施医药分开的途径分别是：医院医院宣传26人，身边人介绍5人，电视、期刊等传播媒介26人，互联网8人，其他8人。

4.对排队挂号所需时间的调查：花费10分钟以内的有73个人，不到5分钟的有36个人，只有24个人花费了10分钟以上。患者在医院排队挂号所需时间查询结果显示2分钟以内6人，3-5分钟30人，6-10分钟37人，19分钟以上24人。

5.患者病情不是很严重或是复诊开药患者的挂号情况查询结果：愿意挂普通号的人有63.9%，挂副主任医师的人有18.6%，挂主任医师的有11.3%，挂知名专家门诊的人有6.2%。

6.患者就诊期间医生表现的查询结果：只有1个患者选“医生什么都不说，直接开处方”A选项，有51个患者选“医生简单说几句然后开处方，时间很短”B选项，有45个患者选“详细说明病情及注意事项，再开处方，”C选项。

7.对取消药品加成、挂号费和诊疗费的同时增设医事服务费是否合理这个问题的查询结果：43人认为合理，34人认为不合理，20人觉得无所谓。

8.对增加医事服务费起到的作用的查询结果：患者对医事服务费的理解不同。提高医生服务质量56人，弥补财政缺口12人，减轻专家分担20人，配合医药分开4人，其他3人。

9.对患者看病花费变化的调查显示：花费降低19人，没有变化24人，花费增加15人，不清楚39人。

（二）问卷调查剖析

从调查结果不难发现：首先，医院试点实施“医药分开”的宣传还是有待进一步扩大，尚且还有24.7%的人不知道“医药分开”试点情况。其次，排队挂号的时间有73个人选择在10分钟之内，这是一个试点改革的好兆头，应继续保持甚至再减少排队挂号时间。再次，关于医生的服务态度还有待改善，只有45人觉得医生服务很热情，北京试点改革的目的之一就是提高医务人员的服务质量，从这个调查结果表明这一目的并没有很好实现：对于增设医事服务费这一热点话题，只有44.3%的人觉得合理。最后，关于医疗费用的变化，我们可以看出只有19个人觉得花费降低了，有39人不清楚花费有怎样的变化。

“医药分开”的目的就是改善群众“看病贵”这一问题，结果并不尽人如意，这还需要更深更彻底的思考。特别是对于设立的医事服务费还需要商榷。北京医保患者可以报销40元的医事服务费，而对于没有医保和外地患者来说，只是增加了医药费用；对于医务人员来说，如果不能合理地分配医事服务费，会影响医务人员的工作积极性，进而影响医疗服务质量，与“医药分开”试点改革相违背。北京试点医院实行按病种付费机制，使得分科变细，对于老人来说或是患有多种疾病的人来说，需要看一种病挂一次号，在精力或是经济上都给患者带来了一定的负担，并且使看病的时间也相应延长了，给患者带来不方便。

三、问题分析

（一）群众的医药知识缺失

群众的医药相关知识缺失表现为对医务人员过度依赖。社区卫生服务中心或是药店定期举行基础的医药知识讲解，或是提供药物和非药物相关培训和宣传不普及。群众针对自己的病情进行详细咨询，全面了解病情的发展始终得不到解决。提高公众的健康意识及自我诊断和治疗的能力，不仅可以帮助患者增强知识，还可以降低政府和患者的医疗负担。

（二）群众的选择权利缺失

之所以会有群众的选择权利缺失问题的出现，就是广大群众没有自由选择药品的权利。如果患者可以根据医生的处方自由选择药品就能在一定程度上抑制信息不对称，通过这个权利，患者可以通过对比各个厂家的药品选出令自己满意的药品。对于医药企业而言，群众的自由选择权可以自然而然地使他们产生竞争关系，带来的结果就是药品价格降下来，最终使患者获益；对于医生而言，不仅可以降低他们的信息优势地位还可以削减一些有关他们名声的不好影响。

（三）医疗保险的认识缺失

对医疗保险认识的不清楚，可以产生信息不对称的发生而且可以使医药资源浪费。我国可以参考美国的“医药分开”方法让医疗保险参与患者就诊过程，协助患者来监督医生的处方行为，当医生开出大处方或是让患者进行的医疗检查，医疗保险可以根据当时情况来决定患者是否可以遵从医生的指示，达到一个保护患者利益的效果，阻止患者盲目听从医生以致最终支付高额医疗费用的事情发生。

（四）政府保护患者的利益缺失

政府明文规定信息优势方（医生）为信息劣势方（患者）提供合理优质的医疗服务笼统。政府可以强令医药生产企业为医生和患者提供药品的用法用量、适用范围、禁忌、使用方法等方面尽可能提供真实的信息，从而让医生更深层次的了解药品并且使患者也获得有关药品的真实信息。

四、策略与结论

（一）解决药房托管问题

对于药房托管所产生的药品短缺、药品质量下降以及新型的医药关系，有以下解决方案：首先医院要给托管一方制定出医院用药的药品目录，对于不能及时提供药品时给予金钱处罚；关于药品质量问题，院方可以派工作人员进行药品监督管理，如果查出劣质药品也是进行金钱处罚并提出更换托管方的警示；对于遏制新型医药关系产生的措施主要是通过国家制定相关规定，加强药房托管的约束和监督机制，推动药房托管模式有利发展。

（二）解决收支两条线管理问题

收支两条线管理使得医务人员的工作量与收入没有直接的关系，为了防止医务人员对工作怠慢，产生消极情绪，就需要设计出科学有效的绩效考核机制和激励机制，分配给与医务人员工作相对应的报酬，让医务人员保持工作积极性，不因为收入的事情影响到工作，为患者提供优质的服务。

（三）解决药品零差率问题

以前政府对医疗机构的财政补助力度不够，导致医院的收入一部分是由药品收入来弥补，“以药养医”和“看病难、看病贵”等一系列问题随之出现。现在政府要求实施“医药分开”并取消药品加成以零差率销售来解决以上问题，如果政府的财政补偿不到位，医院就会出现运营困难问题。只有在实行药品零差率的同时提高政府的财政补助完善补偿机制才能有助于推动“医药分开”实施的成功率。

（四）解决公立医院实施“医药分开”医事服务费问题

北京市公立医院实施“医药分开”最让人关注也是最大的一个问题就是医事服务费，对于异地患者不能医保报销40元。有相关数据显示：2011年北京所有医疗机构的外地就诊患者超过5000万人次，积水潭医院外地患者约有65%，天坛医院约有70%，同仁医院的外地患者高达80%。所以解决医事服务费的报销问题迫在眉睫，最有效的方法就是加强医保制度建设，改善不同人群的医保待遇，方便跨省就医的患者。

解决广大群众“看病难、看病贵”这个社会问题不可能是一蹴而就的事情，需要一年两年甚至是更长的时间来解决。不仅要实施“医药分开”，而且还需要配合一些辅助措施，从根本上找出症结所在，再加上政府相关政策的有利推助，从已经有试点成效的省市或是国际经验中吸取借鉴，摘取有用的部分，最后总结出适合自己的“医药分开”试点模式，早日解决“看病难、看病贵”的大问题。

[参考文献]

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[2]夏艳玲.中国与新加坡医疗保险制度比较与借鉴[J].经营管理者，2010（22）

[3]陈广晶，韩尧，赵一帆，等.逐渐进入深水区的北京医改[J].首都医药，2012（15）

[责任编辑：潘洪志]