抗凝治疗18例中危肺栓塞的疗效评价

（江苏省宜兴市人民医院呼吸内科，江苏 宜兴 214200）

抗凝治疗18例中危肺栓塞的疗效评价

李亚强陈如华鲁珊刘侃

（江苏省宜兴市人民医院呼吸内科，江苏 宜兴 214200）

目的 分析抗凝治疗 18 例中危肺栓塞的临床效果，评价其有效性及安全性。方法 回顾性分析我院 2010 年 1 月至 2013 年 12 月收治的 18 例中危肺栓塞患者，给予低分子肝素皮下注射，同时加用口服华法林，观察其治疗前后的呼吸频率、心率、PO2、PCO2等变化及并发症情况。结果 患者的呼吸频率、心率、PO2、PCO2等指标较治疗前显著改善，具有统计学意义（P ＜ 0.05）；所有患者无严重出血。结论 抗凝治疗中危肺栓塞临床疗效明确，是有效安全的方法。

抗凝治疗；中危肺栓塞；疗效

急性肺栓塞（APE）是一种常见疾病，在西方发达国家每年死于肺栓塞的患者占死亡人数的10%～15%，在死亡病因中肺栓塞高居第3位[1]。血压正常的APE患者中至少25%的患者超声心动图提示伴有右心功能不全（RVD）[2]，在这些APE患者中右心压力的超负荷增加了短期病死率（9%）和不良事件的发生，这部分患者的预后不一致，需要给予中危肺栓塞足够的重视，初始治疗方案给予溶栓还是抗凝治疗仍有很大的争议。本文回顾性分析我院2010年1月至2013年12月收治的18例中危肺栓塞患者，入院后对患者进行低分子肝素加华法林抗凝治疗，观察其各项临床指标，进一步评价其临床疗效，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院于2010年1月至2013年12月收治的18例中危肺栓塞患者资料，其中男13，女5例，年龄（58.5±9.3）岁。入选标准：①CT肺动脉造影确诊为急性肺栓塞，存在右心功能不全（RVD）指标（超声心动图、螺旋CT示右室扩大、B型尿钠肽或N-末端尿钠肽前体升高、右心导管示右心压力增高）和/或心肌损伤标志物（心肌钙蛋白Ⅰ或心肌钙蛋白T阳性）阳性的中危肺栓塞；②血流动力学方面无显著变化；③无相应的抗凝禁忌证；④病程＜14 d。排除标准：①超声心动图显示无右心功能不全的低危肺栓塞；②有休克症状的高危肺栓塞；③有抗凝禁忌证。

1.2 方法

一般治疗：卧床休息，吸氧，镇痛，监测呼吸、心率、血压、心电图及血气变化。抗凝治疗：低分子肝素联合华法林抗凝，用法：低分子肝素0.1 mL/10 kg，q12h皮下注射，同时口服华法林，初始剂量为2.5 mg/d，与低分子肝素需至少重叠应用4～5 d，监测国际标准化比率（INR）达至2.0～3.0时，停用低分子肝素，单独口服华法林治疗，定期监测国际标准化比率（INR）调节华法林的剂量。治疗后14 d内复查超声心动图、CT肺动脉造影。

1.3 随访及术后用药

出院后第1个月每周随访1次，每次检测凝血四项及血气分析，调整华法林用量，使INR达至2.0～3.0。此后每月随访1次，患者服用华法林至少6个月并复查超声心动图。

1.4 疗效评价

疗效评价标准：①治愈：指呼吸困难等症状消失，CT显示缺损肺段完全消失；②显效： 指呼吸困难等症状明显减轻，CT显示缺损肺段数减少7～9个或缺损肺面积缩小75%；③好转：指呼吸困难等症状较前减轻，CT显示缺损肺段数减少1～6个或缺损肺面积缩小50%；④无效：指呼吸困难等症状无明显变化，CT显示缺损肺段数无明显变化；⑤恶化：呼吸困难等症状加重，CT显示缺损肺段数较前增加；⑥死亡。将治愈、显效与好转定义为有效，将无效、恶化、死亡定义为无效。

1.5 统计学方法

采用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床治疗及转归：采用低分子肝素加华法林抗凝治疗中危肺栓塞患者18例。其中治愈10例、显效4例、好转3例、无效1例、恶化0例、死亡0例。总有效率为94.4%。

2.2 治疗前与治疗后患者临床症状比较：患者经过抗凝治疗前后在呼吸频率、心率、PO2、PCO2有了显著改善，见表1。

表1 治疗前后患呼吸频率、心率、PO2、PCO2比较 （）

表1 治疗前后患呼吸频率、心率、PO2、PCO2比较 （）

注：治疗前后比较，*P＜0.05

时间 呼吸频率(次/分) 心率(次/分) PO2 PCO2治疗前 24.2±6.3 108.9±15.2 67.2±6.5 28.1±4.7治疗后 17.3±4.5* 88.1±17.3* 89.0±6.8* 37.3±6.8*

2.3 不良反应：出现大便潜血阳性1例，牙龈出血1例，眼结膜出血1例。

3 讨 论

肺栓塞（PE）是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺栓塞临床表现缺乏特征性，易与其他疾病相混淆，有较高的病死率，且该病的发病率近年来似有逐渐增加的趋势[3]，可能引起严重临床后果。APE的病死率为7%～11%。与APE早期死亡（即住院30 d病死率）相关的危险指标包括：临床指标（休克或低血压）、RVD指标（超声心动图、螺旋CT示右室扩大、B型尿钠肽（BNP）或N-末端尿钠肽前体升高、右心导管示右心压力增高）及心肌损伤标志物（心肌钙蛋白I或心肌钙蛋白T阳性）。对每1例APE患者应根据其临床表现和危险因素进行危险分层，将APE分为低、中、高3个等级。伴有休克或低血压临床表现的高危APE患者，无论是否伴有右室功能不全表现的超声心动图证据或肌钙蛋白增高均属于高危患者，其病死率＞15%。若患者无休克或低血压临床表现，且同时无右室功能不全的超声学证据或肌钙蛋白水平升高者为低危APE，其病死率＜1%。无休克或低血压临床表现，但超声示右室功能不全和（或）肌钙蛋白水平升高者为中危APE，其病死率为3%～15%[4]。

急性 肺 栓 塞 主要 的 治 疗 方法 为 溶 栓 和抗 凝 。 目 前达 成 的共 识[4,5]是：高危肺栓塞应首选溶栓治疗，可以降低病死率；低危肺栓塞抗凝治疗有效，不需溶栓；而中危肺栓塞行溶栓或抗凝治疗存在争议[6,7]。溶栓治疗的支持者认为：溶栓治疗可以迅速溶解或部分溶解血栓，减小肺动脉阻力而降低肺动脉压力，改善右心室功能，恢复肺组织的灌注，防止肺动脉高压的形成可能，提高患者的存活率。溶栓治疗的反对者认为：除高危APE外，溶栓治疗没有降低APE患者的住院病死率和长期病死率，溶栓剂导致的血流动力学改善持续时间很，用溶栓治疗后和用肝素治疗1周后，大多数患者的血管梗阻严重程度和右心功能不全（RVD）的改善程度是相似的，而危及生命的颅内出血或内脏大出血增加。不同的指南针对中危APE都提出了相应的治疗建议，在2008年的ESC指南[8]中提出，中危APE患者，需详细评估其出血风险后，可以慎重考虑溶栓治疗；对非高危APE患者不推荐常规应用溶栓治疗；在2011年AHA指南[7]中，对于低危APE或中危APE患者中有轻度RVD，或没有临床症状加重的患者不推荐溶栓治疗，如中危APE伴有新出现的血流动力学不稳定、呼吸困难加重、严重的RVD亦或是大面积心肌损害合并较低出血风险的患者可进行溶栓治疗。

有文献报道[6]，在首次抗凝治疗急性肺栓塞肺后血流方面无显著改善，而溶栓后肺灌注缺损的肺容积减少了30%～35%，能迅速恢复肺血流和右心室功能，减少具有恶化风险患者的病死率，但至5～7 d核素肺灌注显像示血流改善二者相似，经数天单纯抗凝治疗后大多数患者可出现等同于溶栓治疗的效果。对于血压正常的中危肺栓塞，德国美因兹大学医学中心血栓与止血中心的Konstantinides等进行的随机、双盲实验研究（PEITHO研究）[9]提示，溶栓联合抗凝治疗可预防患者血流动力学不稳定情况的发生，但也增加其卒中和出血的风险，受试者随机分配接受替奈普酶联合肝素，或安慰剂联合肝素治疗，共1005例患者纳入意向治疗分析。替奈普酶组与安慰剂组相比，死亡或血流动力学失代偿率分别为13/506例（2.6%）和28/499例（5.6%），非颅内出血发生情况分别为32例（6.3%）和6例（1.2%）；卒中发生率分别为12例（2.4%，其中10例为颅内出血）和1例（0.2%，均为出血性），第30天时，2组的病死率分别为12例（2.4%）和16例（3.2%）。研究结果显示，对于中危肺栓塞患者，溶栓治疗可预防血流动力学不稳定的发生，但会增加出血和卒中的发生率。我院18例中危肺栓塞患者，在没有出现新的血流动力学不稳定、呼吸困难加重、严重的RVD亦或是大面积心肌损害的情况下，采用低分子肝素加华法林能有效有效治疗中危肺栓塞，明显改善患者右心功能、呼吸频率、心率、SO2、PO2、PCO2等指标，病程中出现1例大便潜血阳性，1例牙龈出血，1例眼结膜出血，未停用抗凝药物，所有患者均未出现危及生命的颅内出血或内脏大出血的并发症。

综上所述，抗凝可以有效治疗急性中危肺栓塞，改善患者临床症状和预后，出血风险低，值得临床推广。

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