腰大池持续引流对防治Chiari畸形Ⅰ型术后并发症的临床疗效观察

程 诚，尚爱加，佟怀宇，张远征，乔广宇

解放军总医院 神经外科，北京 100853

腰大池持续引流对防治Chiari畸形Ⅰ型术后并发症的临床疗效观察

程 诚，尚爱加，佟怀宇，张远征，乔广宇

解放军总医院 神经外科，北京 100853

目的观察术后第1天预防性应用腰大池持续引流(lumbar continuous drainage of fluid，LCDF)对防治Chiari畸形Ⅰ型(Chiari malformation typeⅠ，CMI)行枕大池重建术后早期并发症的临床疗效。方法选择2012年1 - 12月解放军总医院神经外科三病区收治的Chiari畸形Ⅰ型患者65例，均行枕大池重建术；按照术后第1天是否预防性应用LCDF随机分为两组，观察组35例，对照组30例，前者行预防性LCDF，后者未行预防性LCDF。术后1周比较两组切口愈合状况、发热例数、脑脊液(cerebrospinal fluid，CSF)白细胞计数、住院天数，应用SPSS13.0统计软件分析数据。结果观察组和对照组各项观察指标比较，发热患者分别为1例和5例；切口愈合不良患者分别为0例和3例，P值分别为0.073及0.083，P＞0.05，差异无统计学意义；平均住院天数分别为(8.362±2.256) d和(15.394±1.615) d；CSF白细胞计数比较分别为(6.967±0.552)× 106/L和(226.703±9.326)×106/L，P值分别为0.000和0.024，P＜0.05，差异有统计学意义。结论Chiari畸形Ⅰ型患者行枕大池重建术，术后第1天预防性应用LCDF治疗，可缩短住院时间，防治术后脑脊液感染，有一定临床疗效。

腰大池持续引流；Chiari畸形；手术并发症；临床疗效

Chiari畸形Ⅰ型(Chiari malformation typeⅠ，CMI)是比较常见的颅颈交界区先天性发育异常，以后颅窝容积缩小、小脑扁桃体下疝至颈1以下，而脑桥、延髓未下移或者轻度下移为特征。手术是主要治疗方法，无统一标准术式。间断性发热是患者后路入路手术后早期最常见的并发症，可持续1周以上，常见发热原因是脑脊液漏和无菌性炎症[1]。有文献报道76例患者中3例(3.95%)出现明确感染性发热，7例(9.21%)出现非感染性发热，较其他并发症发生率高[2]。部分病例会出现脑脊液漏，长时间观察虽能自愈，但术后已经改善的临床症状和脊髓空洞(syringomyelia，SM)又出现反复，因此预防和早期治疗并发症尤为重要。如术中减少人工材料的使用，以降低术后生物吸收反应程度；尽量避免烧灼硬脑膜，否则其挛缩、甚至破孔，导致缝合不严密；减少或避免术区血液进入脑脊液；术后行间断腰椎穿刺或直接行腰大池留置置管引流脑脊液等。我们选择35例Chiari畸形Ⅰ型患者行枕大池重建术后第1天即预防性应用腰大池持续引流术(lumbar continuous drainage of fluid，LCDF)，以加速难以完全避免的、有术区血液渗入的脑脊液排出和廓清，增加切口愈合机会，减轻脑脊液刺激症状和反复腰穿给患者增加痛苦，以期缩短住院时间，促进康复；并与30例非预防性治疗的患者作比较，观察术后并发症能否减少，旨在了解预防性LCDF的临床疗效[3]。

对象和方法

1 研究对象 选择2012年1 - 12月在我院神经外科三病区住院并行枕大池重建手术的Chiari畸形Ⅰ型患者65例，男29例，女36例，年龄21 ～65(42.3±5.9)岁。其中术前症状后组脑神经功能障碍15例，节段性分离性感觉障碍52例，臂部和肩部肌肉萎缩31例，手掌部肌肉萎缩35例，肢体无力、肌张力降低12例，大小便功能障碍6例。经颈椎磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)检查发现小脑扁桃体下疝畸形。42例(65%)合并脊髓空洞，并进一步行胸腰段MRI检查是否有脊髓空洞。所有患者均经全科讨论，结论为有绝对后路枕大池重建手术指征，没有禁忌证。按术后第1天是否预防性行LCDF治疗分为观察组35例和对照组30例，观察组行预防性LCDF，对照组未行预防性LCDF。两组均给予术后常规预防性抗生素应用及营养神经等治疗。告知观察组患者行LCDF的目的、方法及相关操作风险，并签署知情同意书。

2 枕大池重建术 气管插管全身麻醉成功，患者俯卧位，头架固定头部使头颈部呈过屈位。常规消毒铺巾贴切口膜，暴露枕项部。枕项部皮肤肌肉做浸润麻醉。做枕外粗隆上至颈4棘突上皮肤切口，所有病例切取片状筋膜拟做后颅窝硬脑膜修补用。钝性和锐性交替分离筋膜和肌肉，显露枕鳞部、寰椎后弓和颈2棘突，将枕骨大孔后缘和其上方枕鳞部咬除，形成4 cm×3 cm的减压骨窗。Y形剪开后颅窝硬脑膜，纵向剪开蛛网膜，探查发现双侧小脑扁桃体下疝至寰椎上缘水平，将双侧小脑扁桃体下端作软膜下分别吸除，至其下缘回纳入后颅窝。剥离双侧扁桃体周围蛛网膜粘连以及两侧扁桃体之间的粘连，第四脑室正中孔引流通畅，枕大池间隙明显扩大。反复冲洗直至脑脊液清亮，术野内未见活动性出血，清点棉片、纱布和器械如数，修理备用筋膜，作后颅窝硬脑膜扩大修补，严密缝合。庆大霉素0.9%氯化钠注射液冲洗术野，未放置引流物，按层对位缝合肌肉、筋膜、皮下和肌肉，结束手术。

3 LCDF方法 观察组在术后第1天预防性应用LCDF治疗。使用硬膜外麻醉包内器械(新乡市驼人医疗器械有限公司生产)，选择腰3 ～ 4或腰4 ～5椎间隙为穿刺点。患者侧卧位，屈颈膝，常规消毒铺巾，0.5%利多卡因局部穿刺点浸润麻醉，取18#硬膜外穿刺套管针沿棘突间隙垂直进针，有明显突破感后退出针芯，见有脑脊液流出后，置入引流管(直径1 mm)，长度10 ～ 20 cm；使用3M透明敷料固定穿刺点及体外引流管，接三通开关。并连接无菌引流瓶，高度一般高于腰椎平面5 ～ 10 cm。根据引流量、速度及病情适时调整引流瓶高度，每日引流200 ～ 300 ml。每日观察引流管通畅情况及脑脊液颜色，定期送检及细菌培养。

4 观测指标 1)体温：术后连续监测记录，住院期间连续3 d＞37.3℃，同时能排除其他如呼吸、泌尿等系统感染者定义为发热，计数两组发热例数。2)切口愈合情况：于术后1周时观察有无红肿、压痛、渗出，若有则定义为愈合不良。计数各组例数。3)脑脊液(cerebrospinal fluid，CSF)化验：于术后1周分别比较两组白细胞计数。4)拔管指征：连续3 d行脑脊液检查，若白细胞计数、糖定量和蛋白质定量在正常范围，患者体温正常，即可拔除腰大池外引流管。5)术后住院天数：患者生命体征平稳，无特殊不适，切口愈合良好无红肿渗出、无新出现的神经功能障碍等即可出院。

5 统计学方法 使用SPSS13.0软件行t检验和χ2检验，分别进行定量和计数数据分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组发热例数比较 观察组33例(94%)腰大池置管顺利，2例(6%)多次尝试置管失败，改为间断腰穿引流CSF，其中1例(3%)体温连续3 d以上＞37.3℃；对照组5例(17%)体温异常，行腰大池引流脑脊液治疗，并送CSF化验，细菌培养均为阴性。两组比较P=0.073，差异无统计学意义。

2 两组愈合不良例数比较 观察组切口均愈合良好，对照组3例愈合不良(10%)，出现脑脊液漏，行腰大池引流并局部加压包后恢复良好。两组比较P=0.083，差异无统计学意义。

3 两组平均住院天数 观察组平均住院天数(8.362±2.256) d，对照组(15.394±1.615) d，两组差异有统计学意义(P＜0.01)。

4 两组CSF白细胞计数 置管1周时分别送检两组CSF，观察组白细胞计数(6.967±0.552)×106/L低于对照组(226.703±9.326)×106/L，P=0.024，差异有统计学意义。(见表1)。

5 LCDF后并发症及其处理 行LCDF期间，观察组2例引流量＞350 ml后出现头痛不适明显，经调整引流瓶和床位高度、减慢引流速度后症状消失；考虑可能引流量大引起的低颅压性头痛。1例出现持续性穿刺部位疼痛，重新调整引流管位置后好转。两组均无置管后脑疝形成、新出现脑神经症状、出血等。两组均随访1年，复查颈胸段MRI，小脑扁桃体下疝消失，脊髓空洞大小均不同程度缩小甚至消失，原不适症状有不同程度改善。

讨 论

Chiari畸形是一种先天性畸形，发病机制仍未完全明确，Ⅰ型最常见，目前普遍认为是由于后颅窝正中线结构在胚胎时期的异常发育致使小脑扁桃体下疝出枕骨大孔外，枕大池空间变小甚至消失，引起延髓、上颈髓受压及颅内压增高等综合征[4]。患者可出现头痛、眩晕、吞咽困难、乏力、感觉异常、肌力减退、肌肉萎缩、球麻痹等异常症状和体征。以手术治疗为主要方案，方法多样，没有统一的术式。

我们认为手术方式的选择要根据病情来决定。且手术治疗的共同目标有3方面：1)重建一个相对“宽敞”的后颅窝；2)使第四脑室和蛛网膜下腔脑脊液流动通畅自由；3)术中要识别和矫正可能会影响预后的慢性病变如粘连的蛛网膜瘢痕、枕大孔区骨性畸形等。术后可出现的并发症有发热、头痛、脑脊液漏、无菌性炎症、脑积水、硬膜下水瘤形成等[5-7]。与蛛网膜开放、硬脊膜难以做到不透水缝合、血性脑脊液刺激、人工硬膜的生物吸收反应等因素相关。本组病例均行枕大池重建术，并采用自体筋膜扩大修补硬脊膜。该术式需要行小脑扁桃体软膜下切除、硬膜扩大修补及枕骨下鳞部和枕骨大孔后缘骨组织切除减压，其切开硬脊膜后发生脑脊液漏的风险会高于单纯行后颅窝减压的手术方法[8]。为此我们术后第1天预防性行LCDF治疗，以观察能否减少术后并发症的发生。

LCDF是一项成熟的操作技术，广泛应用于神经外科与脑脊液循环相关的疾病如颅内感染、术后脑脊液漏、蛛网膜下腔出血、脑积水等[9-10]。对术后可能脑脊液漏或已经脑脊液漏患者，行置管治疗，可改善脑脊液外漏，加速漏口处肉芽组织形成，增加硬膜修复的机会[11-12]。蛛网膜下腔出血患者经行腰大池引流血性脑脊液后，可以减少发病后脑血管痉挛、迟发局部脑缺血和脑积水发生的概率；监测及调控颅内压，可以降低颅内感染的发病率和感染引起的死亡率；有研究证实LCDF可明显缩短术后无菌性脑膜炎的治愈时间[13-15]。优点为操作简便，加速血性或炎性脑脊液的廓清，减少反复腰穿给患者带来的痛苦；留取脑脊液标本方便，可动态观察颅内感染的发展情况；局部注射抗生素或者0.9%氯化钠注射液冲洗。但也会引起一定的并发症，包括脑组织疝、穿刺后头痛、脑神经病变、神经根刺激症状、腰背痛、感染、出血等情况的发生[9,16]。

研究结果显示，观察组的各指标与对照组比较，1周时观察组无1例发生脑脊液漏，切口愈合良好，无红肿渗出，敷料干燥无污染；对照组有3例出现切口愈合不良，占12%，遂行LCDF治疗；观察组体温连续3 d以上＞37.3℃有1例，低于对照组5例。检测1周时脑脊液，观察组白细胞计数明显低于对照组；观察组平均住院天数少于对照组，一定程度上也减少了患者的经济负担。这种预防性治疗可能会引起争议，如它是有创性操作，有一定风险性，有文献报道腰椎穿刺术后发生获得性Chiari畸形及加重原有症状[17-18]。本组病例随访没有出现上述情况，需要继续长期观察。

综上所述，在本组病例研究中，Chiari畸形Ⅰ型患者行枕大池重建术后第1天预防性应用LCDF治疗，可以降低颅内感染机会，缓解患者不适症状，缩短患者住院时间，具有一定的临床疗效。

表1 LCDF组和对照组相关指标比较Tab. 1 Comparison of LCDF group and control group

1 Klekamp J. Surgical treatment of Chiari I malformation--analysis of intraoperative findings， complications， and outcome for 371 foramen magnum decompressions［J］. Neurosurgery， 2012， 71（2）：365-380.

2 Ma J， You C， Chen H， et al. Cerebellar tonsillectomy with suboccipital decompression and duraplasty by small incision for Chiari I malformation （with syringomyelia）： long term follow-up of 76 surgically treated cases［J］. Turk Neurosurg， 2012， 22（3）：274-279.

3 张远征， 周定标. 枕大池重建术治疗Chiari畸形合并脊髓空洞［J］. 中华神经外科杂志， 2000， 16（5）： 274-276.

4 Sekula RF， Arnone GD， Crocker C， et al. The pathogenesis of Chiari I malformation and syringomyelia［J］. Neurol Res， 2011， 33（3）：232-239.

5 Ellenbogen RG， Armonda RA， Shaw DW， et al. Toward a rational treatment of Chiari I malformation and syringomyelia［J］. Neurosurg Focus， 2000， 8（3）：E6..

6 Zakaria R， Kandasamy J， Khan Y， et al. Raised intracranial pressure and hydrocephalus following hindbrain decompression for Chiari I malformation： a case series and review of the literature［J］. Br J Neurosurg， 2012， 26（4）： 476-481.

7 Saceda-Gutiérrez JM， Isla-Guerrero A， Álvarez-Ruíz F， et al. Postoperative complications in Chiari I malformation： duroplasty and cerebrospinal fluid leak［J］. Neurocirugia（Astur）， 2011， 22（1）：36-42.

8 Yilmaz A， Kanat A， Musluman AM， et al. When is duraplasty required in the surgical treatment of Chiari malformation type I based on tonsillar descending grading scale?［J］. World Neurosurg， 2011， 75（2）： 307-313.

9 董继烈， 莫万彬， 陈五金， 等. 腰大池置管持续引流在神经外科中的应用［J］. 临床合理用药杂志， 2010， 3（22）： 87-88.

10 乔广宇，张远征，余新光，等.经口咽入路行延髓-颈髓腹侧减压治疗颅颈交界区畸形［J］ .军医进修学院学报，2010，31（4）：309-311.

11 李志勇，陈波，张力，等.LCDF技术在神经外科临床的应用价值（附44例报告）［J］.武警医学院学报，2009，18（1）：58-59.

12 修春明，王云波，潘树茂.蛛网膜外颅颈区有限骨性减压并硬膜修补治疗Chiari畸形Ⅰ型［J］.军医进修学院学报，2010，31（2）：142-143.

13 Ormond DR， Dressler A， Kim S， et al. Lumbar drains May reduce the need for permanent CSF diversion in spontaneous subarachnoid haemorrhage［J］. Br J Neurosurg， 2013， 27（2）： 171-174.

14 Abulhasan YB， Al-Jehani H， Valiquette MA， et al. Lumbar drainage for the treatment of severe bacterial meningitis［J］. Neurocrit Care，2013， 19（2）： 199-205.

15 赵丹，包义君，仇波，等.颅脑开颅术后无菌性脑膜炎的预后［J］.中国医科大学学报，2013，42（7）：623-625.

16 Wang K， Liu Z， Chen X， et al. Clinical characteristics and outcomes of patients with cerebral herniation during continuous lumbar drainage［J］. Turk Neurosurg， 2013， 23（5）：653-657.

17 Pencovich N， Ben-Sira L， Kesler A， et al.Acquired and reversible Chiari-like descent following a single lumbar puncture： case report［J］. Childs Nerv Syst， 2012， 28（8）：1269-1271.

18 Erbay SH， O’Callaghan MG， Bhadelia R. Is lumbar puncture contraindicated in patients with Chiari I malformation?［J］. AJNR Am J Neuroradiol， 2005， 26（4）：985.

Observation of clinical efficacy of lumbar continuous drainage of fluid on prevention and treatment postoperative complications of Chiari malformation typeⅠ

CHENG Cheng, SHANG Ai-jia, TONG Huai-yu, ZHANG Yuan-zheng, QIAO Guang-yu
Department of Neurosurgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China
Corresponding author: QIAO Guang-yu. Email: qgy301@gmail.com

ObjectiveTo observe the preventive treatment results after cistern magna reconstruction of patients with Chiari malformation typeⅠwhen prophylactic lumbar continuous drainage of fluid (LCDF) was applied in the first postoperation day.MethodsSixty-f i ve cases who were diagnosed as CMI and all underwent cisterna magna reconstruction admitted to Neurosurgery Third Department of Chinese PLA General Hospital from January 2012 to December 2012 were randomly selected. According to whether LCDF was applied in the first postoperation day, they were randomly divided into two groups: prophylactic LCDF group (n=35) and observation group (n=30). The former did prophylactic LCDF, and the latter did not do that. Wound healing situation, the number of fever cases, cerebrospinal fl uid (CSF) leukocyte count and length of stay were observed and compared between two groups. Then SPSS 13.0 statistical software was applied to analyze data.ResultsCompared the observed indicators in two groups, there was no statistically significant difference in number of fever cases and poor wound healing cases (Former:1 and 5 cases; Latter: 0 and 3 cases; P = 0.073 and 0.083, respectively), P＞0.05; while the average length of hospital stay and CSF leukocyte count had statistically significant difference (Former: (8.362±2.256) and (15.394±1.615) days; Latter:(6.967±0.552)×106/L and(226.703±9.326)×106/L ; P=0.000 and 0.024, respectively), P＜0.05.ConclusionThere is a certain clinical efficacy if CMI patients underwent cisterna magna reconstruction and applied prophylactic LCDF treatment in the first postoperative day, and it also could shorten hospital stay time, prevent and control postoperative CSF infection.

continuous lumbar drainage; chiari malformation; operative complications; clinical treatment effectiveness

R 742

A

2095-5227(2014)06-0552-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.06.009

2014-02-25 11:19

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140225.1119.002.html

2013-10-14

程诚，在读硕士。研究方向：脊髓脊柱疾病的显微神经外科治疗。Email: cgcczscg@gmail.com

乔广宇，博士，副主任医师。Email: qgy301@gmail.com