“健康中国2020”战略的制度经济学分析

2014-04-20胡小璞

生产力研究 2014年5期

胡小璞

（杭州师范大学，浙江杭州 310036）

我国卫生部在“2008年全国卫生工作会议”上正式提出了“健康中国2020”战略，并开始着手制定国家健康计划，《“健康中国2020”战略研究报告》（下称“报告”）于2012年正式公布。[1]在WHO执行委员会通过的“持续卫生筹资、全民覆盖及社会健康保险”和“社会健康保险”2个决议中，认为主要的问题和挑战涉及宏观水平的干预、加强功能的干预、监测和评价等方面，[2]而且，社会各部门在卫生行动方面不协调是实施卫生策略进程的主要障碍之一，医改进入“深水区”已成为业界的共识。制度的重要性在于提供一种社会可以遵循的普遍的、共同的游戏规则，它告诉人们可以做什么，不可以做什么，并且还要进一步提示人们应该怎么去做。对公民健康权利维护的本质是政府治道的变革。[3]本文试图通过制度经济学的理论对“健康中国2020”战略的问题、路径进行分析。

一、背景

（一）制度经济学的研究

组织以及组织的运行规则构成了康芒斯的制度概念。[4]新制度经济学认为制度有两层基本含义：其一，制度是行为规则；其二，制度是人们结成的各种经济、社会、政治等组织或体制，决定着一切经济发展活动和各种经济关系展开的框架。[5]制度选择的根本目的是为了节约交易费用。遵循“交易费用-制度选择-制度变迁”的分析范式，制度变迁存在两种不同的路径，即诱导性制度变迁和强制性制度变迁。然而，旧制度所规定的社会运行范式对制度变迁的方向与速度具有“锁定”的作用；转轨国家的制度变迁过程中，渐进式的改革存在巨大的交易成本（实施成本）。[6]

（二）我国的健康发展战略

张拓红等[7]的研究认为，如何看待健康，即健康价值观是顶层设计；如何实现全民的健康，即健康行动纲领是整体规划；而卫生服务体系是布局设计。“医改不成功”、“看病难、看病贵”问题，与顶层设计不清晰以及顶层设计与布局设计严重脱节密切相关：如“以农村为重点，预防为主，中西医并重，依靠科技与教育，动员全社会参与，为人民健康服务”的新时期卫生工作方针，这一方针类似于一个粗放的健康行动纲领，没有关于健康权利的明确表述，对于“国民健康是什么”的界定不清晰，更没有通过法律的形式固定下来；如《关于卫生改革与发展的决定》（中发〔1997〕3号）中“以提高人民健康水平为中心，优先发展和保证基本卫生服务，体现社会公平”的提法，基本上类似于健康发展战略的价值和总体目标，表明顶层设计仍然处于初级阶段。

（三）国外的顶层设计

沿着“潜在利润-制度变迁-利益格局重新调整”的轨迹，各国卫生体系改革的实践分为三种类型：体制型改革；管理型改革；混合型改革。这些改革动因不外乎满足居民的健康需求、行业发展需求和政府财政状况三个基本的角度，但统领着三个方面的实际上是政府管理理念的变迁。

如美国早在20世纪80年代就启动了“健康公民1990”战略，此后每隔10年制定一次健康国家战略。新一轮的“健康公民2020”确定了4个总体目标、42个主题领域、接近600个特定目标和4个基础卫生测量标准，并且随着跨部门合作、过程监测、整体框架实施等举措的应用，其战略计划的实施越来越科学，宣传方式也越来越多元化，越来越迎合受众。[8]如“健康日本21”（全称为“2l世纪国民健康战略”），是在日本厚生省主持下，经过该项目的计划委员会、策划委员会、地方听证会和地方专题研讨会广泛讨论、反复论证后才确定下来的。它主要基于对未来疾病谱和社会人口结构变化的展望，以控制慢性疾病、延长国民健康寿命、提高生活质量为目标，以现有健康状况为基础，首次提出全民健康运动的理念，强调社会相关部门的相互协作，力图改变不良的生活习惯。[9]

二、制度安排及障碍

制度的供给从根本上说，要取决于政治领导人对于政治秩序的控制能力，以及他们对改变现有宪法秩序的愿望的迫切程度。制度供给还取决于决策者对新制度设计的实施成本的预测，公众的态度与上层决策者的预期净利益。各种迹象表明，我国政府构建“以健康为中心”的社会治理结构的意志还不十分强烈。

（一）“健康中国2020”战略

程序公平是任何有助于社会进步的制度的本质要求，内含程序公平的社会制度可以降低社会交易成本，增加社会公众的剩余，鼓励社会化的生产性努力倾向。在制度变迁过程中，社会利益集团的不同诉求会影响到制度演变的方向和速度，有活力的制度安排必然是符合社会心理诉求的，充分的利益表达是建立政治合法性、制定公共政策的基础。报告的总目标是，到2020年，完善覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务，医疗保障水平不断提高，卫生服务利用明显改善，地区间人群健康差异进一步缩小，国民健康水平达到中等发达国家水平。所提出的4类21项行动计划中，促进卫生发展、实现“病有所医”的行动计划竟占到了11项。

战略规划不仅涉及未来较长时期，而且是基于组织整体而制定的，更多地涉及组织的发展方向和整体发展思路，强调组织整体的协调，其考虑问题的时间和空间尺度更为宽泛，对于体制和政策问题的分析更为深入，甚至在一些重大体制和政策问题上，战略规划研究表现出明显的超前性。[10]而“健康中国2020”战略不是一个连贯性、具体化的行动纲领。没有把国民健康需要的研究成果和健康发展策略联系起来，形成一个人人都能看懂、容易实施、没有理解分歧的行动纲领，表现在：规划不够明确具体，地方政府也没有积极响应，从长期来看实施动力不足；缺乏信息沟通，没有向社会广泛征集意见；由卫生部门主持，缺少其他政府部门和民间组织的参与；缺乏统一的科学实施标准。

（二）我国的健康促进

医改新方案沿袭医疗卫生粗放型发展思路，所提出的“政府主导和市场机制相结合”主要是出于解决“政府投入不足”的问题，而没有从根本上明确政府的责任边界，[11]健康教育是其中的薄弱环节。健康教育需要持久，必须有专门的机构和人员去做，去组织才能取得成效。市场没有办法提供居民需要的健康教育，而公共服务又往往跟不上，如果听之任之，健康教育机构越来越萎缩，健康教育的专业人员越来越少，健康教育的局面将不堪收拾。与健康教育关联的健康干预、疾病监测、慢性病监管、传染病防控等，都无法精确计算投入的人力成本，其服务内容不是仅靠单位时间内的服务次数就能完成的。

健康城市和家庭保健是与健康促进密切相关的两项工作。健康城市倾向于一种全社会关注健康的氛围的营造，其成果聚焦在构建健康促进的框架，而不是如何去提供服务。家庭保健侧重对农村居民的健康教育/检查/咨询的服务提供，但其成效往往取决于管理精英的个人素质，欠缺中央的制度保障。[12]因此，面对不可及不连续不协调以及偏重医疗服务的现状，有学者提出以需求为导向把相关服务整合在一起，[13]其一体化的过程的实施是属于不同层面与范畴制度的整合过程。

三、制度变迁的路径

创新制度的入手应该是：（1）合理产权安排；（2）降低交易成本；（3）规范游戏规则；（4）重构组织体系。这四个方面事实上包容了制度的结构框架，由此形成如下的制度变迁路径。

（一）增量改革

通过“体制外增量收益”对遭受利益侵蚀的利益集团给予“补偿”，渐进式改革具有社会震荡不致过频、过大，摩擦成本较小的特点。根据这一特点，建议在不改变现有“医疗卫生主导”的制度供给模式的前提下，将健康教育、健康管理等符合社会发展趋势、成本效果好的健康促进服务纳入制度框架。当然，在一定时期内，以健康或亚健康人群的生活方式干预以及慢性病患者的疾病管理为特点的健康促进还需要逐步融合现有制度的运行特征，化外部性因素为内部性因素，从而实现新制度安排的收益递增的目的。图1中的过程A是中国健康保障体制改革进程中目前所处的非正式制度变迁的阶段。

图1 中国健康保障改革的制度变迁轨迹

（二）基于需求

制度建设整合是满足服务对象的需求和偏好。中国需要一个清晰的顶层设计，以便及时了解和确定国民的健康需要。例如，哪些健康问题是威胁国民健康的主要问题，这些问题是否能够找到有效的防治策略。进而再来调整、整合和变革卫生服务体系这个布局设计，而卫计委“三定”方案[14]还是在做资源整合而不是服务整合。

国际改革浪潮从2000年开始,政策更加关注患者的权利。[15]未来公共服务领域的政策应该面向用户来设计，就是看一个患者或一个居民要获得这个医疗服务，他需要怎样的服务，他需要怎样的政策，怎样有利于他去看病，需要面向用户去做一个系统的设计。

（三）产品提供

规范性的游戏规则对社会的发展是不可或缺的，它可以规定社会发展的方向，而激励与约束的安排则对社会的整体制度安排产生基础性作用。对健康的制度制度供给而言，当务之急是明确四项纯公共产品的政府投入责任，包括“收集社区社会经济和健康基本信息”、“编制社区健康状况报告”、“制定社区年度工作计划和方案”和“全人群健康教育”。其中，前三项由地方政府购买，后一项由中央政府购买，从而使“健康规则”成为社会的共同接受的行为准则。

（四）政府职能

在建立强化市场型政府[16]的过程中，最难的是政府自己约束自己。要构建尽责的有限政府，实现管理的标准化、精细化，需要做到对健康的评价、政策研究和保障三项职能。（1）评价包括：健康危险因素的干预效果；国民身体素质的信息收集和分析。（2）政策研究包括：保健服务包的提供；将健康教育纳入保险制度；保健服务的绩效；针对性的保健服务政策。（3）保障包括：保健服务标准明确、成本合理、财务公开、接受社会监督；找出不需要政府提供和举办的，可以由非公共组织提供的服务项目；在公立服务机构内部以及公共机构和非公共机构之间，建立竞争机制；构建保健服务行为和改进评价方法的运作机制。

此外，政府要承认，对效用最大化和偏好满足的追求是人民寻求变革的普遍心理动机。制定任何医疗卫生改革政策，在考虑公共利益的前提下，要充分考虑微观主体对政策的利益取向及反应策略。中国社会的制度变迁绩效有赖于政府和社会公众的价值取向的博弈。

综上所述，“21世纪人人享有卫生保健”强调“健康作为一项人权”，需要的是政治赞助、广泛的公众支持及为共同利益以新的方式一起工作的决心。[17]在社会发展到了一定的阶段，就需要有一个清晰的发展思路,不宜再用行动纲领或者部门规章暂时替代，从而招致卫生服务体系更多的不协调。

[1]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.《“健康中国2020”战略研究报告》摘要[EB/OL].[2012-08-20][2014-01-26].http：//www.moh.gov.cn/mohghcws/s3574/201208/55678.shtml.

[2]胡善联.中国何时走向全民健康保险——兼论世界卫生组织卫生筹资改革的策略[J].中国卫生经济，2005，24（6）：5-9.

[3]王虎峰.中国新医改现实与出路[M].北京：人民出版社，2012.[4]康芒斯.制度经济学（上册）[M].北京：商务印书馆，1962.

[5]夏冕.利益集团博弈与我国医疗卫生制度变迁研究[D].华中科技大学博士学位论文，2010.

[6]汪洪涛.制度经济学-制度及制度变迁性质解释[M].上海：复旦大学出版社，2003.

[7]张拓红，陈育德.健康发展战略与卫生服务体系的整合[J].医学与哲学：人文社会医学版，2009，30（2）：14-20.

[8]刘硕，张士靖.美国健康战略及其对“健康中国2020”的启示[J].医学信息学杂志，2011，32（9）：2-6.

[9]王小万，代涛，朱坤.“健康国家”战略发展的过程与国际经验[J].医学与哲学：人文社会医学版，2008，29（11）：1-3.

[10]代涛，刘晓曦，韦潇.国家和部分行业制定中长期战略规划的特点与启示[J].中国卫生政策研究，2009，2（7）：26-31.

[11]廖新波.医改正在进行时[M].广州：广东人民出版社，2011.