骨科术前不同备皮法对皮肤细菌数量的影响研究

2014-04-18姚文英YAOWenying

医院管理论坛 2014年2期

□姚文英YAO Wen-ying

我国《外科手术部位感染预防与控制技术指南》指出：备皮方式及时间是影响手术部位感染的危险因素之一，术前备皮应在手术当日进行。但《指南》对备皮应选择普通肥皂或消毒剂以及备皮与手术之间的具体时间无明确规定，而骨科传统备皮法是术前三天连续三次剃毛消毒并用无菌巾包扎[1]。但有学者提出各种新的观点[2，3]，认为备皮时间距手术时间越近越好[2，4]；而不去除毛发仅清洁局部皮肤是最佳备皮方法[5]。这些观点让临床护理工作者对骨科术前备皮方式的选择及确定备皮时间感到困惑。为此作者通过观察不同备皮法对术区皮肤菌落数的影响，探讨骨科不同备皮方法的效果，以期为临床护理提供依据。

临床资料与方法

1.临床资料。选择2012年1－12月骨科择期内植入手术且无感染、皮肤无破损、无糖尿病等合并症的病人共180例，年龄25－87岁；按不同备皮方法分为三组，每组60例。三组病人性别、年龄、疾病类型、手术部位与方式、术前全身清洁方式等资料数据经χ2检验，差异无显著性意义，具有可比性。

2.方法

2.1 分组。按不同备皮方法分为A、B、C三组，各组皮肤清洁剂选择为：A组：20%消毒软皂溶液（本院制剂室）；B组：20%消毒软皂溶液和5% PVP－I；C组：75%酒精和5%PVP－I。所有入选病人手术前一天晚上，身体条件许可者使用肥皂全身淋浴，身体条件不许可者全身肥皂温水反复擦洗，并换清洁病员服。

2.2 备皮方法及时间。选择资深并经过统一培训的护士进行备皮。由手术室根据手术安排次序提前约30分钟通知病房备皮（即手术室电话通知病房做好接病人的相应准备时）。备皮范围按骨科常规进行[6]，遵循先中心后周围螺旋形擦拭原则，一般不去除毛发，仅对可能影响手术操作的较长毛发予以剪除，备皮后不用无菌巾包扎。

3.标本采集及细菌培养方法[7]。备皮后2分钟和手术常规消毒前，研究者在手术区皮肤表面，用无菌生理盐水棉拭子在5×5cm的规格板内来回均匀涂抹并随之转动10次，然后放入5ml无菌生理盐水试管内，送细菌室培养48小时后进行菌落计数。

4.统计学处理。采用SPSS13.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示有统计学意义。

结果

1.备皮后三组术野皮肤采样细菌培养结果比较见表1。

表1 备皮后三组术野皮肤采样细菌培养结果比较(例)

2.手术常规消毒前三组术野皮肤采样细菌培养结果比较见表2。

表2 手术消毒前三组术野皮肤采样细菌培养结果比较(例)

3.手术常规消毒前备皮区皮肤表面条件致病菌检出率。A、B、C组病人表面金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌检出率分别为10%（6例），1.8%（1例），1.8%（1例）。

4.三组术野皮肤检出菌落数差异比较。备皮后和手术常规消毒前B、C组菌落数与A组比较明显减少，有显著统计学意义（P＜0.01）；而B组与C组菌落数比较无统计学意义（见表1，表2）。手术常规消毒前，A组检出菌落数比备皮后明显增加，有统计学意义（均P＜0.05）。

讨论

1.加强骨科患者术前皮肤准备，以减少患者自身细菌对手术切口的污染是减少手术部位感染（SSI）的最重要手段。骨科手术大多涉及到内固定物或关节腔开放，一旦发生感染后果严重。轻则延长疗程，增加医疗费用；重则并发肢体关节功能障碍，导致手术失败。而术前准备质量是整个围术期质量的基础[8]，皮肤准备的时间、方法等都会影响到患者伤口的愈合情况[9]。

有研究显示[10]，引起SSI的病原菌主要来源于患者皮肤(50.0%)、医护人员(35.0%)、器械(10.0%)和环境(5.0%)，即使患者非手术野的细菌也会导致SSI的风险增加。择期骨科手术一般均属Ⅰ类切口，随着我国《抗菌药物临床应用管理办法》的严格实施，以及手术无菌技术的进步，层流手术室的使用，手术器械清洗消毒的规范管理，骨科术前皮肤准备是预防切口感染的重要环节，要求非常严格。

2.骨科术前软皂溶液备皮虽能降低皮肤表面细菌，但难以达到骨科备皮的严格要求。我国《消毒技术规范》中对术前皮肤准备的要求是：手术部位的皮肤应该用肥皂和水洗净。文献也认为：普通肥皂清洁皮肤就可以清除附于皮肤表面的暂居菌[11]；使用肥皂结合刷洗，则微生物的清除率可达80%－90%[12]。但骨科患者多数由于卧床时间较长、使用石膏支具或牵引架固定而无法进行全身沐浴，或高龄老年患者皮肤纹理深，皮肤积垢较多，年轻患者皮脂分泌旺盛，需大量清水反复擦洗，易引起骨折部位疼痛，费时费力并增加患者痛苦。而随着备皮时间的延长或夏季出汗较多，深藏在毛囊汗腺、皮脂腺等处的常驻菌，可随皮肤分泌移至皮肤表面而重新大量生长。本实验A组备皮后皮肤细菌数量虽有所减少，但手术消毒前皮肤采样菌落数却有增加，并有条件致病菌检出，所以难以达到彻底清洁的备皮效果。

3.选择清洁与消毒联合的备皮方法，选择临近手术时间的备皮时机，对备皮部位、皮肤性质、是否骨折等因素进行正确评估，能有效降低术前皮肤细菌数量，彻底清洁皮肤，并避免备皮后的再次污染。

3.1 本实验B组、C组备皮后和手术消毒前的菌落数与A组相比有统计学意义。说明单纯使用肥皂备皮不能达到骨科术前的严格要求，而肥皂或75%酒精以及PVP－I等清洁与消毒由于保持了较长时间的杀菌等作用[13]，且5%PVP－I溶液还有软化毛发、清洁与润滑皮肤的作用，可在皮肤表面形成保护膜而保持长时间的消毒作用[13]，阻止了备皮后皮肤细菌的再次生长和污染，备皮效果得到肯定。这次实验间接证明术前皮肤清洁程度对使用PVP－I备皮的质量影响较大，皮肤如未彻底清洁，单纯依赖术前PVP－I消毒难以达到确切的皮肤消毒效果，这与国内张氏[14]的研究结果一致。

3.2 传统的骨科术前备皮法是连续3天3次剃毛消毒，更换无菌巾包裹[1]，但临床证明反复消毒意义不大，且增加术后切口感染机会。目前骨科备皮选择的时间是：术前一天、术晨、距手术时间越近越好[2，4]。本实验开始选择术前晚软皂溶液或75%酒精和PVP－I联合清洁备皮，但手术常规消毒前皮肤采样多数达不到理想的备皮效果。分析原因为：PVP－I消毒虽可保持长时间的杀菌作用[13]，但当备皮时间距次日的手术时间太长时，由于皮肤纹理深层细菌重新滋生，汗腺分泌，病房环境污染等原因，难以在更长时间内保护皮肤不再受细菌侵扰。本实验中手术消毒前B、C组菌落数与A组比较有统计学意义，证明单纯缩短备皮与手术间隔时间并不能减少皮肤表面细菌数量[12]，只能在一定程度上减少细菌繁殖和污染的机会。所以选择由手术室根据手术安排次序提前30分钟通知病房进行清洁消毒联合备皮（一般控制在手术开始时间前2小时内）。由于PVP碘的作用保持在有效时间内，可有效降低皮肤表面的细菌数量，避免备皮后的再次污染，符合距手术时间越近越好的备皮标准[2，4]，并避免由于临床手术时间长短不能确定而难以掌握具体备皮时间的弊端，临床护理工作更容易安排。

3.3 身体各部位皮肤分三种微环境，即多油区（头、躯干和后背）、潮湿区（腋下、腹股沟）和干燥区（四肢皮肤）。多油区和潮湿区的细菌数量较皮肤干燥区更多，所以颈椎、脊柱、锁骨、髋关节等手术部位，以及带有石膏支具者，油脂分泌旺盛的年轻男性，或老年患者的腋下和腹股沟及皮肤松弛的皱褶和毛囊处应特别关注。选择软皂溶液或75%酒精反复擦净皮肤污垢，再使用5%PVP－I涂擦，一般保持2分钟以上，待其变干才能保证备皮效果。而闭和性骨折患者（会阴区备皮除外），由于酒精具有脱脂作用，可迅速彻底的清除皮肤污垢，并可增加消毒剂的穿透性，无需再次用温热水皂液清洗，可直接用PVP－I擦拭，减轻软皂溶液备皮引起的骨折疼痛，省时省力，患者更乐意接受。带有石膏支具者术前应在病房拆开备皮，重新更换内衬敷料后再行外固定。带入手术室的石膏托、膝托等支具应用0.5%含氯消毒液擦拭清洁，以防备皮后皮肤再次污染。

4.骨科术前备皮要求严格，建议制定明确的执行标准和评估依据。手术室是医院感染管理的重要部门，必须对空气、物体表面、器械、无菌物品、医务人员手等进行定期细菌学监测，并有具体监测方法和标准[15]。手术部位感染的危险因素之一，即术前备皮方式、时间以及备皮质量，院感管理尚无明确监测评价标准，仅要求注意皮肤清洁度。本实验选择2小时内软皂溶液或75%酒精清洁与5%PVP－I消毒的联合备皮法，手术消毒前多数备皮质量均能达到手术室物表细菌学监测要求。作者认为，骨科手术的感染控制要求极其严格，应积极推进术前备皮新标准的制定及推广，并制定明确的细菌学监测评价标准。手术室物表和外科手细菌监测标准即消毒后细菌总数≤5cfu/cm2，并未检出致病菌，可作为手术室对骨科术前备皮质量进行评估的参考依据。

小结

术前备皮是在尽可能不损伤皮肤完整性的情况下，短时间内去除皮肤表面污垢，清除暂居菌，减少常驻菌并抑制其生长，以减少术后切口感染的风险[16]。骨科术前沐浴和/或软皂溶液备皮，达不到彻底清洁皮肤的效果。而选择软皂溶液或75%酒精与5%PVP－I联合备皮法，能最大限度降低皮肤菌落数，特别是骨折患者选择75%酒精清洁和5%PVP－I消毒联合的备皮法，可避免大量清水擦洗所致骨折疼痛。手术室根据手术顺序通知病房备皮，符合距手术时间越近越好的备皮标准，能有效避免备皮后的再次污染，两种备皮法均达到骨科备皮的严格要求，值得临床推荐。

1 杜克，王守志.骨科护理学[M].北京：人民卫生出版社，1995:190-191

2 王全贵，钱君红，伍罕，等.骨科无菌切口感染的预防与实验研究[J].中华医院感染学杂志，2006,16(6):639

3 林萍.手术前皮肤准备的现状与研究进展[J].护士进修杂志，2008,23(1):19-22

4 颜志坚，杨雪英，麦伟.182例骨科患者医院感染临床分析与对策[J].中华医院感染学杂志，2005,15(2):155-157

5 王菊吾，申屠敏姣，张晓霞.改进术前备皮法的效果分析[J].中华护理杂志，2007:42(11):1039-1040

6 姚蕴伍，沈雅芬，胡斌春.护理管理与临床护理技术规范[M].浙江：浙江大学出版社，2004:228

7 卫生部.消毒技术规范[M].北京：人民卫生出版社，2000:63

8 樊宏，胡剑超，谭旭芬，等.术前准备质量控制研究与实践[J].中国卫生质量管理，2009,16(5):27-29

9 SegalC G，Anderson J J.Preoperative Skin Preparation of Cardiac Patients[J].AORN Journal，2002,76(5):821-828

10 沈泳，黄靖雄.术前患者皮肤准备进展[J].中华医院感染学杂志，2009,19(20):2819-2820

11 刘振声，金大鹏，陈增辉.医院感染管理学[M].北京：军事医学科学出版社，2000:247

12 朱园，曹伟新，吴蓓雯，等.采用不同皮肤准备方法后皮肤表面细菌含量的临床观察[J].护理研究，2006,20(1):51-53