从方证谈温热病和六经病的关系

杨运明 李伟

（山东中医药大学附属医院，山东济南 250011）

从方证谈温热病和六经病的关系

杨运明 李伟

（山东中医药大学附属医院，山东济南 250011）

方药的适应证，简称之为方证。选择《温病条辨》和《伤寒论》中有代表性的方剂，从方证的角度探讨温热病和六经病的关系。温热病的实证属于阳明病。虚证有两种情况：上焦和中焦的虚证乃津液不足，属于阳明病；下焦的虚证是精血不足，属于少阴病之热化证。

温热病 六经病 方证

温病是由温邪引起的以发热为主症，具有热象偏重、易化燥伤阴等特点的一类急性外感热病[1]。温病有不同的分类，按是否兼有湿邪，可分为湿热病和温热病两大类。六经病是指《伤寒论》中的太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病。《难经·五十八难》云：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”其中湿温、热病、温病即属于温病学的范畴。《伤寒论》之“伤寒”和“伤寒有五”之“伤寒”的含义是一致的，即广义伤寒，指的是一切外感疾病。清代柯琴说：“六经钤百病。”可见，《伤寒论》中的六经病是包括温病在内的。只是温热病属于六经病中的哪一经病，历来众说纷纭，不尽相同。

方药的适应证，简称为方证。如桂枝汤证、麻黄汤证、白虎汤证等等[2]。从方证的角度来探讨温热病和六经病的关系，比较容易明确。

吴瑭是清代温病四大家之一，其温病理论来源于叶天士，《温病条辨》是其代表作。《温病条辨》中的方剂有三大来源：一是《伤寒论》；二是叶天士医案；三是其他医家，包括李东垣（如普济消毒饮、清暑益气汤）、张景岳（如玉女煎、加减理阴煎）等。本文选择《温病条辨》和《伤寒论》中有代表性的方剂进行辨析，即从方证的角度来探讨温热病和六经病的关系。

温热病又可分为卫分证、气分证、营分证、血分证四证。从八纲来看，温热病属于阳证、热证、里证，有虚、实之分；阳明病属于阳证、热证、里证、实证，或兼有虚证；少阴病之热化证属于阳证、热证、里证、虚证，或兼有实证。温热病的实证属于阳明病。虚证有两种情况：上焦和中焦的虚证乃津液不足，属于阳明病；下焦的虚证是精血不足，属于少阴病之热化证。下面从卫、气、营、血四证分别论述。

1 卫分证

《温病条辨·上焦篇》有卫分证的论述。卫分证是由于郁热所致，其微恶寒乃阳热内郁，卫气不达于表所致。清代杨栗山在《伤寒瘟疫条辨》中说：“在温病，邪热内攻，凡见表证，皆里证郁结浮越于外也，虽有表证，实无表邪。”[3]此处的“表证”是指“发热恶寒恶风，头痛身痛”等症状。这些症状的发生是由于“里热结滞，阳气不能敷布于外”所致[3]。温病大家赵绍琴认为：“温病初起……始在上焦，虽有寒热，却非表证，故曰在卫。”[4]2还说：“卫分证必寒热头痛，非是表邪，乃火热内郁之象。”[4]13河北名医李士懋亦说：“温邪袭肺，肺气郁，卫阳不得宣发敷布，外失卫阳之温煦，于是出现恶风寒一症”；“卫分证的出现，其本质属肺之郁热”[5]。可见，卫分证属于里热实证之阳明病，而非表寒之太阳病。

桑菊饮和银翘散是治疗卫分证的代表方剂。桑菊饮之连翘、苇根，银翘散之银花、连翘、竹叶、苇根皆是清内热之药。其中桑叶、薄荷、豆豉、芥穗非为发汗散寒，而是为了疏通畅达、发散解郁之用。赵绍琴先生亦认为银翘散中应用荆芥穗，“目的是宣阳开卫分”[4]18。

2 气分证

气分证在《温病条辨·上焦篇》有论述，而在《中焦篇》重点论述。《中焦篇》第一条：“面目俱赤……但恶热，不恶寒，日晡益甚者，传至中焦，阳明温病也。脉浮洪躁甚者，白虎汤主之；脉沉数有力，甚则脉体反小而实者，大承气汤主之。”此为气分证的典型表现以及治疗的代表性方剂。《伤寒论》第182条：“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热汗自出，不恶寒，反恶热也。”这二条的症状描述是一致的。很明显，气分证为里热实证，即为阳明病。

本篇中所采用的方剂，如白虎汤、白虎加人参汤、栀子豉汤、大承气汤、小承气汤、调胃承气汤，以及宣白承气汤、导赤承气汤、牛黄承气汤、增液承气汤等诸承气汤加减方，亦为治疗阳明病的主要方剂。

另外，还有热盛伤阴、津液不足的情况。治疗此证的方剂，如沙参麦冬汤、益胃汤、玉竹麦门冬汤以及雪梨浆、五汁饮等，通过滋养津液而清退余热。如同《伤寒论》中的竹叶石膏汤，治疗阳明病之气津两伤、余热未清。此等方证亦属于阳明病。

3 营分证

营分证在《温病条辨·上焦篇》和《温病条辨·中焦篇》中论及。清营汤是治疗营分证的代表方剂。叶天士说“入营犹可透热转气”[6]。此方由三部分组成，用银花、连翘、竹叶质轻味淡之品“透热转气”，生地、玄参、麦冬滋阴凉血，犀角、丹参、黄连清热泻火、凉血活血。后两组药与犀角地黄汤的证治类似。

此方证可看作是少阴病（热化证）和阳明病的合病或并病，而以少阴病为主。故营分证虽处于气分证和血分证之间，而更接近于血分证。

4 血分证

血分证重点在《温病条辨·下焦篇》论述，《上焦篇》和《中焦篇》亦有涉及。

4.1 黄连阿胶汤证少阴为水火之脏，阴阳之根，因而少阴病不仅有阳虚火衰的寒证，而且还有阴虚火旺的热证[7]。黄连阿胶汤是治疗少阴病热化证的主方。《伤寒论》第303条：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”《温病条辨·下焦篇》亦有：“少阴温病，真阴欲竭，壮火复炽，心中烦，不得卧者，黄连阿胶汤主之。”黄连阿胶汤由黄连、黄芩、阿胶、白芍、鸡子黄组成，滋阴降火，交通心肾，使相火潜藏于肾水。

4.2 犀角地黄汤证犀角地黄汤证在《温病条辨·下焦篇》正式提出：“时欲漱口不欲咽，大便黑而易者，有瘀血也，犀角地黄汤主之。”叶天士说：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”[6]犀角地黄汤就反映了这种治疗思想。方中犀角凉血解毒，“入下焦血分以清热”[8]138；生地黄、白芍滋阴凉血；丹皮凉血散血。全方共奏滋阴清热，凉血散血之功。

4.3 加减复脉汤证加减复脉汤亦是治疗血分证的重要方剂。《温病条辨·下焦篇》第一条即提出：“脉虚大，手足心热甚于手足背者，加减复脉汤主之。”此方由炙甘草汤（复脉汤）加减变化而来。炙甘草汤为气血双补、阴阳并调之方，加减复脉汤“去参、桂、姜、枣之补阳，加白芍收三阴之阴”[8]129，变为单纯滋阴养血之方。另外，一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤、救逆汤、大定风珠诸方亦从加减复脉汤化裁而来。《温病条辨·下焦篇》第三条说：“宜复脉辈，复其精”；第八条：“热邪深入，或在少阴，或在厥阴，均宜复脉”。其“少阴”指的是“肾精”，“厥阴”指的是“肝血”。“二经均可主以复脉者，乙癸同源也”[8]131，即精血同源，故“复脉为热邪劫阴之总司也”[8]131。

以上三个方证有共同的病理基础：精血不足，即阴虚。只是兼证不同，或阴虚火旺，或阴虚血瘀，或阴虚阳亢，或阴虚风动。故治疗在滋阴（滋补精血）的基础上，或加芩连泻火，或加丹皮散血，或加“介属潜阳”。所以，以上三方皆能治疗少阴病热化证，亦是治疗血分证的主要方剂。由此可以看出，血分证属于少阴病热化证。

5 结语

综上所述，温病之温热病属于阳明病和少阴病（热化证）的范畴。其中，卫分证和气分证属于阳明病，营分证和血分证属于少阴病（热化证），而营分证尚兼有阳明病。

关于温病中的湿热病，薛雪在其《湿热论》第一条自注中云：“湿热病属阳明、太阴经者居多”，“湿热乃阳明、太阴同病也”，“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”[9]。可见湿热病属于阳明太阴合病。

无论是温热病，还是湿热病，都与阳明病有着密切的关系。兼湿则多合太阴病；不兼湿而兼燥，病久易合并或变为少阴病（热化证）。这是因为“温邪久羁中焦，阳明阳土，未有不克少阴癸水者”[8]129。吴鞠通在《温病条辨·凡例》中说：“是书虽为温病而设，实可羽翼伤寒。”《温病条辨》确实是对《伤寒论》的继承和发展，它主要发展了阳明病和少阴病热化证的治疗。

[1]孟澍江.温病学.上海：上海科学技术出版社，1995：6

[2]胡希恕.伤寒论通俗讲话.北京：中国中医药出版社，2008：22

[3]清·杨栗山.著.宋乃光.校注.伤寒瘟疫条辨.北京：中国中医药出版社，2002：53

[4]赵绍琴.赵绍琴温病讲座.北京：学苑出版社，2008

[5]李士懋，田淑霄.中医临证一得集.北京：人民卫生出版社，2008：303

[6]清·叶桂.著.张志斌.整理.温热论.北京：人民卫生出版社，2007：17

[7]刘渡舟，任应秋.伤寒论通俗讲话伤寒论证治类诠.上海：上海科学技术出版社，2009：127

[8]清·吴瑭.温病条辨.北京：人民卫生出版社，2012

[9]清·薛雪.著.张志斌.整理.湿热论.北京：人民卫生出版社，2007：47

编辑：韦杭 吴宁

R254.21

A

1672-397X（2014）05-0007-02

杨运明（1974-），男，医学硕士，主治医师，主要从事肾脏病的临床诊疗与研究工作。yangyunming001@163.com

2013-12-12