沈仲理教授治疗心脏疾病

何 珏，须义贞

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 妇科，上海 200437)

吾师已故上海市名老中医沈仲理教授早年师从丁甘仁长孙丁济万先生，深谙孟河丁派医道。沈师独步杏林70余年，初擅治疗温热病，晚年尤为擅长治疗妇科疾病和内科心脏疾患，临床效果独特。 心脏疾病常见有心律失常、冠心病、心绞痛、风心病、肺心病、高心病、心肌炎等，分别见于中医的心悸、怔忡、胸痹、水饮、痰饮、咳喘、不寐、健忘、抑郁等。临床表现为患者自觉心中悸动不安、胸痛胁痛、头晕目眩、昏厥、喘息气短、双下肢水肿等。 沈仲理教授在研读了古人对心脏疾病的理论认识后对其发病规律加以阐述，并在治疗心脏病方面积累了丰富的经验[1]。

1 对辨证的新认识

1.1 心气心血不足是发病的重要原因 心为君主之官，心主血脉，心藏神，主神明，主脑，脑为元神之府。沈师认为，古人所指的心与西医学的血液循环及大脑的思维、意识等高级中枢神经活动相吻合。《素问·萎论》首先指出：“心主身之血脉。”《灵枢·经脉》又曰：“手少阴(心)气绝则脉不通，脉不通则血不流。”全身的血液依赖于心气的推动而在脉中运行于周身，润养五脏六腑，维持生命。因此，心气充沛，血液充盈，脉道通利则血行于脉，环流不息。其在外表现为神志清晰，思路敏捷，精力充沛，反之心气不足，心血亏虚，必致血脉空虚，心失所养，心脏病由此而发。

1.2 病机分析重视五脏之间的关系

1.2.1 心脾两虚 心居胸上处于上焦,脾居于腹处于中焦，从募原和脾支脉构成气化机能之用。心阳和营精下济于脾，则脾气得充，阴精得助。脾为水谷生化之源，脾运健，则水谷得以化生，津液得以输布，营血得以循行，上布于心，心营得以资生，心脏得以濡养，使心神安宁，气血乃和。此即心脾相生相辅，互助互用之理。若思虑过度，心血内耗，心失所养；或劳倦伤脾，脾气虚弱，化源无度，营精衰少，不能上奉于心，渐至气血两亏；或失血过度，阴血亏耗，则子病及母，出现心悸、怔忡、不寐、健忘等心脾两虚证候。

1.2.2 心肾相交 沈师认为，心肾相交之说是从经络之间的联系而来。心与肾,同属少阴经脉。心者手少阴，肾者足少阴，为阴中之阴，心肾通过少阴经脉紧密地联系在一起。心阳转化为心气，乃因肾阴上交于心，阳得阴而化，心气温润，血液得行，此即心阳动而火不亢之理。肾阳转为肾气，乃因心阳下济于肾，阴得阳而生。肾之真气，上通脏腑，以为生理之用，此是心肾相交之理论。若禀赋不足，或久病伤阴，房事不节，纵欲过度，或思虑太过，情志郁久化火，或外感热病，致使心阳亢盛，心火不能下温于肾，命门火衰，肾水不能上济于心，心失于温煦，阴寒内盛，又极易产生血行瘀滞、水湿停滞等病变，形成虚实夹杂、本虚标实的证候。若病情迭进，阳气衰微，阴寒大盛，致阴竭阳脱之心肾危重证，常见水肿、心悸、怔忡、胸痹、虚劳、痰饮等疾。

1.2.3 心肺同病 沈师认为，心肺血脉相连,心与肺通，二者同居于胸中上焦。肺主气，朝百脉，心主血，气血相依，相互为用，相互促进，完成气得以濡之，血得以煦之的生理功能。气受血液滋养而不亢不燥，推动血液流注全身，内濡脏腑，外润四肢百骸，从而形成肺主气，司呼吸，以呼吸清浊，推行营卫，施布津液；心主血，以运行营养物质，供机体生理之用。若长期罹患肺系疾病，耗伤心肺之气，或禀赋不足，或年高体弱，引起心肺气机不固，卫外功能不足，反复感受外邪，复又有肺气不足，以致心肺两脏俱虚。在秋冬之季，若肺气虚弱，津液不布，可凝聚而成痰饮；心气虚衰，心阳不振，不能温化水液，泛滥全身则为水肿；心肺气虚运血无力，又易产生瘀血，成为虚实夹杂、本虚标实之证；心肺气虚，日久不治，则极易导致心气暴脱，阴阳离决。心肺气虚证多见于咳嗽、喘证、哮证、心悸、心水证、汗证、虚劳、厥证等。若心病及肺，肺主气司呼吸受之影响，出现吸短呼长，气短不续，是为心气重创所致。

1.2.4 心肝火旺 沈师认为，心与肝的生理关系是以气血相互为用而来。因肝脉的分支络于肺，吻合于心脉，则为“心肝气通”。心主之血藏于肝，肝体阴用阳，其性刚劲，主动、主升。得于心输其精而濡润之，刚劲之质得以柔和之体，以布生发之阳，此即“阳潜于阴，阴出于阳”之理。肝体得阴则柔和，故而生阳畅茂，疏泄之机得以通；心受其气，则心气得充，心阳得助，血液得行，营卫得布，津液得散，机体得养，脏腑得滋。此为“清净之气……生于脾……役于心”之义。若内伤劳倦，心之营血耗伤，子盗母气，肝失所藏。心肝血虚，久之则出现心气郁结，肝升太过，久而化火，引起心阴心阳失调。心火亢盛引动肝火，则可见心悸、怔忡、头痛目眩、五心如焚、心惕悸动不安、失眠、健忘、口干口苦、大便秘结、小便红赤等症。

2 辨证用药特色

2.1 心阴不足，心神不宁 证见心悸怔忡，心前区隐痛、时作时止，胸中烦热、气短、叹息、健忘、夜寐不安、口干引饮、面颧升火、苔薄舌红、脉细而数。治以益气养阴、宁心安神。心1号方:麦冬、南北沙参、五味子、郁金、甘草各12 g，紫丹参、龙骨各30 g，毛冬青、葛根、玉竹各15 g，柏子仁、石菖蒲、黄芩、三七各10 g。内热咽痛加牛蒡子、金果榄、大黄，心肝火旺加黄连、龙胆草、青木香，头晕头痛加天麻、钩藤、苦丁茶、白芷、决明子、蔓荆子等。

2.2 气血不足，心脉瘀阻 证见心悸气短、胸闷隐痛、胸宇不舒，或心前区刺痛，甚则心痛彻背，精神不振、便溏、脉细软结代、苔薄、舌边齿印。治以健脾益气,养血宁心。心2号方：党参、黄芪、黄精、茶树根、郁金、葛根、薤白各15 g，炒白术、丹参、鸡血藤、瓜蒌各30 g，甘草10 g。夜寐不安加炙远志、合欢皮、柏子仁，心区剧痛加失笑散、檀香、降香、细辛、血竭、公丁香。

2.3 心脾肾虚，痰浊痹阻 证见胸闷如窒、痰多气短、心悸不宁、面色萎黄、下肢浮肿、神疲乏力、苔薄舌胖、脉沉结代。治以健脾化痰，养血安神。心3号方:党参、白芍、黄芪各20 g，丹参、茶树根、鸡血藤各30 g，葛根、防己各15 g，炒白术、薤白、瓜蒌皮、益智仁、炙甘草、石菖蒲各10 g，琥珀粉2 g(吞服)。心阳衰弱加附子、桂枝、紫石英、补骨脂等，大便溏加山药、茯苓，纳呆加鸡内金、香谷芽等。

2.4 心肾阳衰，胸阳痹阻 证见动辄气促、胸宇刺痛，胸闷气短，甚者胸痛彻背，背痛彻心，心悸、汗出、唇甲青紫、腰酸尿多、乏力、畏寒肢冷、下肢浮肿、苔薄舌淡边齿印、脉结代或沉缓。治疗以益气温阳，回阳救逆。心4号方:丹参、黄芪、茶树根、鸡血藤各30 g，生龙骨、紫石英(先煎)各30 g，熟附子12 g，桂枝10 g，当归、玉竹、炙甘草、补骨脂各15 g，干姜5 g。便溏加党参、炒白术、煨葛根，心阳闭塞加鹿角霜，心动过缓加红参、海马、细辛等适量。

3 衷中参西，不守成规，务求实效

3.1 冠心病 因冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或冠脉痉挛导致心肌缺血缺氧而发生[1-2]。因此，治疗此类患者，沈师往往加入丹参、川芎、红花、茶树根、毛冬青、三七、当归、葛根、地龙、补骨脂、益母草等扩血管，何首乌、茶树根、生山楂、杜仲、玉竹、决明子、瓜蒌、桑寄生、泽泻等降血脂中药。现代药理学亦证实，活血化瘀药有选择性扩血管作用，而川芎、丹参、红花、益母草等对冠状动脉的扩张作用较强[3]。

3.2 心律失常 由于心肌细胞自主兴奋性改变而致不适当的冲动发放和传导异常[2]。沈教授在治疗心悸怔忡患者时，临证加用茶树根、葛根、毛冬青、苦参、石菖蒲、党参、黄芪、炙远志等抗早搏。现代药理学已证实，毛冬青甲素能使房室传导时间延迟，降低心脏传导系统兴奋性，消除异位搏动，减慢心率[4-6]。

3.3 其他 对于合并水肿的患者，常用金钱草、乌药、泽泻、玉米须、车前子、车前草等利水消肿，出现心衰的表现常加附子、党参、川芎、葛根等强心之品，出现心绞痛者常加牡丹皮、延胡索、川芎、降香、细辛、血竭、失笑散等。临床上，沈仲理教授善用毛冬青、茶树根为药对治疗各种心脏疾病。

4 病案举例

患者李某，向有风心病史已有10余年。心悸不宁，心动过速，时轻时重，肩肢酸痛乏力。服药以来诸症有所减轻，但感夜寐欠安，偶有心悸。平素经行量少，经色偏暗，纳可便调，苔薄腻，脉细小。证属心血不足，络脉不和。治拟补益气血，养血宁心，疏通络脉，以膏代煎。生晒参150 g，西洋参120 g，阿胶200 g，白冰糖500 g，生黄芪300 g，南北沙参各100 g，紫丹参200 g，当归100 g，麦冬100 g，天麻100 g，防己150 g，老鹳草300 g，金雀根200 g,茶树根300 g，毛冬青150 g，马勃40 g，郁金100g，葛根200 g，络石藤200 g，海风藤200 g，淮小麦300 g，炙甘草100 g，怀牛膝100 g，黄精200 g，石斛100 g，合欢皮100 g，夜交藤100 g，五味子100 g，千年健200 g，青皮、陈皮各30 g，石菖蒲100 g，鸡血藤200 g。

按:患者风心病史多年，一直为心悸及四肢关节酸痛困扰。在沈师处服中药调理多年，症状大为改善。平时已停服中药。为巩固疗效，每年冬季在沈师处膏方调理。患者病久心气心血两亏，心血瘀阻，脉络不和，故用参芪益气生血，振奋心阳，沙参、麦冬滋养心阴，当归、丹参、鸡血藤、石菖蒲养血活血，使心血流行通畅。另加祛风通络之品，共奏补益气血、养血宁心、疏通络脉之效。

[1]须义贞.岳阳医家风采录妇科名家沈仲理[M].上海:上海中医药大学出版社,2008:188.

[2]叶任高.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2006:272,178.

[3]陈长勋.中药药理学[M].上海:上海科学技术出版社,2006:106.

[4]乔宛虹.毛冬青的药理作用及临床应用研究概况[J].中国现代药物应用,2008,2(5):105.

[5]罗敬荣.毛冬青甲素对心血管功能及其神经调节的影响[J].中药新药与临床,1995,6(4):30.

[6]周荣根.茶树根制剂对94例冠心病高脂血症患者血脂及血液流变学指标的影响[J].中医杂志,2001,42(3):162-163.