脾肾阳虚在过敏性紫癜病机中的意义

李晓强，闫小宁，蔡华华

(1.陕西省中医医院 皮肤科，西安 710003；2.华中科技大学同济医学院附属同济医院 临床免疫室，武汉 430030)

过敏性紫癜(henoch-schønlein综合征)为系统性变应性毛细血管及细小动脉炎引起血液和血浆外渗至皮下、黏膜下和浆膜下的一种临床上表现为皮肤瘀点、瘀斑、关节疼痛、腹部症状及肾脏损害的疾病[1]。作为一种常见的皮肤疾病，其基因易感性及发病机制目前仍不甚清楚[2]。无论是西医还是中医，在治疗上均停留在对症处理上。病情缠绵、反复发作、迁延难愈成为目前本病治疗上最棘手的问题。

祖国医学很早就对本病有了一定的认识，过敏性紫癜属于中医“血证”“紫斑”“肌衄”“葡萄疫”范畴。最早《黄帝内经》就对其有所阐述。后世有很多医家都据此有所发挥，逐步形成了一些理论认识和实践积累，但未形成完整的理论体系。其中，由于本病的主要病变部位在真皮浅层的血管，络病学理论对过敏性紫癜病因病机的研究有着很重要的指导作用。本文就脾肾阳虚在过敏性紫癜病机中的意义及温阳固络法在治疗中的应用做了一些探究。现简要叙述如下。

1 脾肾阳虚是过敏性紫癜发病的核心病机

《春秋繁露·五行大义》言：“土生金。”脾阳温煦，则肺气充实。若脾阳不振，所生者不足，肺金化生乏力。而肺主皮毛，肺气不足，外邪易侵，伤及阳络，遂成肌衄，皮肤上就会出现紫癜。 脾土虚弱，肝木容易乘之，正如张隐庵云：“土运不及，则化气乃灭，木反胜之，邪伤脾也。”脾为肝所乘，造成肝火相对旺盛，脾土愈虚，则肺金失养，肺金不能克制肝木，反为肝木侮之，如此则肺金更虚，肝火愈旺。肝火过旺，就会迫血妄行，血溢脉外，出现瘀点瘀斑。 土克水，而脾阳不实，则脾阳不能温煦肾水，造成肾水泛滥，肾阳相对虚弱。肾阳不足，一则无法温煦肝木，肝气不舒，久则郁结化热，热迫血行于脉外，发为紫癜；二则肾阳不足，固摄失司，血分流溢，精华外泄，表现为血尿、蛋白尿。阳损及阴，肾阳亏虚日久则损及肾阴，肾阴水不足，则不足以制心火。心主血脉，心火旺盛，则血热妄行，溢出脉外，发为紫癜。 《素问·气厥论》云：“脾移寒于肝，痈肿筋挛”“脾移热于肝则为惊衄。”黄元御《四圣心源·气血原本》中说：“血统于肝，凡脏腑经络之血，皆肝血之所流注也。”脾阳不振，可移寒给肝，肝寒则脏腑血脉挛收，脉络挛缩，血凝成瘀，瘀可致衄，脏腑痉挛，亦可致衄。同时可造成气机不畅，脉络不通，不通则痛，表现为胃肠疼痛等不适。同时，脾不温煦，湿气不化，郁久成热，脾有热亦可造成肝火旺盛，则迫血妄行而成紫癜。 《难经·四十二难》云：“(脾)主裹血，温五脏。”脾阳不足，不能温煦血脉，就会出现脉不摄血，血行脉外而表现为紫癜。 由此可见，在过敏性紫癜的发病机制中，脾肾阳虚是其最根本的病机。脾肾阳虚，外邪易袭，诱发宿根，终而成衄。正如黄元御《四圣心源·衄血》直接概括：“上热非盛，而衄证时作，则全因中下湿寒。”在过敏性紫癜的发病机制中，临床表现出来的外在热象只是一种表面现象，并非真热。

2 从临床表现看过敏性紫癜的脾肾阳虚

2.1 患儿素体脾肾阳虚 从发病年龄来看，过敏性紫癜以儿童多发。清代医家吴鞠通在《温病条辨·解儿难》中说：“小儿稚阳未充，稚阴未长也。”《诸病源候论·养小儿候》更是直言：“小儿脏腑之气软弱。”临床上亦是如此，小儿气血未定，稚阴稚阳，容易受到各种外来邪气的侵扰。主要来自两方面的的影响。 其一，六淫外邪侵袭，直接伤及肌肤之阳络，可出现紫癜。“(小儿)肌肤嫩，神气怯，易于感触。”(《温病条辨·解儿难》)外邪袭表，不仅形成紫癜，也可合并表证，如头痛、发热、恶寒、咽痛等症。吴鞠通《温病条辨·解儿难》言：“脏腑薄，藩篱疏，易于传变。”太阳受邪，邪不能去，以六经之序相继传变，或越经传变，可伤及脾肾阳气。脾阳受挫，可出现腹满而吐、食不下、自利、时腹自痛等症，伤及肾阳，可形成血尿、蛋白尿。 其二，《育婴家秘》言：“小儿气血未充，脾胃脆弱。”若饮食不当，就会伤及小儿脾胃，若食用寒凉之物，则中下脾肾阳气皆可受损，同样出现不欲饮食、完谷不化、乏力、舌体胖大白腻、脉沉迟稍滑。《素问·举痛论》云：“寒气客于脉外，则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌，急则外行小络，故猝然而痛。”由于脾肾阳虚，阳气不能温煦五脏六腑，故而出腹痛、关节疼痛。加之小儿有脾常不足的生理特点，脾主运化水湿，若湿热素盛，流注关节则见关节疼痛。小儿易感受外邪，风邪为百病之长，多挟其他之邪入侵，侵及关节，便出现关节疼痛。[3]

2.2 迁延不愈造成脾肾阳虚 本病多急性发病，慢性病程，临床表现多反复发作，迁延难愈。致病因素的长期存在和误治会造成本病迁延不愈，而迁延不愈又会造成脾肾阳虚，两者形成一种恶性循环。 一方面，从病因诱因来看，不论是什么病因诱因造成过敏性紫癜的发生，在本病的发生和发展中，这些致病因素一般会存在一段时间，这个时间长短不一，对本病的发生发展所起的作用也不尽相同。但这些致病因素无论是六淫杂毒，还是药食之毒，均会不同程度地对脾阳肾阳造成损伤。 另一方面，缘于医生的误治。现代医学认为本病的发生与感染有关，或者说感染是本病的最重要的诱因之一。据此临床上一般在治疗中会使用到各种抗生素、抗病毒药，而这些药物从作用效果来看多属中医理论中所说的寒凉类药物。抗生素、抗病毒药的使用会损伤脾阳，患者多出现纳差、口淡。中医治则认为，本病属血热之证，常妄投寒凉之剂，损伤脾阳和肾阳，使病邪滞留于体内，不但血证不除，反而加重病情，使本病治疗进入了一个恶性循环中。这也就是目前我们使用清热凉血法治疗本病后依然会出现反复发作的原因所在。

3 脾肾阳虚贯穿于整个过敏性紫癜的病程

《素问遗篇·刺法论》曰：“正气存内，邪不可干。”毫无疑问，任何疾病的发生发展都与内因密不可分，过敏性紫癜的发生和发展亦是如此。 发病初期，患者素体脾肾阳虚，不能温养四肢皮毛，外邪侵袭。包括各种毒邪，主要有六淫气毒、杂毒、药毒、食毒等，这些因素或直接伤及络脉，或引发内在的痰湿水饮之毒，共同构成本病的发病基础。在这个阶段，虽然外因各种各样，但根本原因是内因，也就是正气不足以抵御外邪，归根结底就是脾肾阳虚。当然，我们也不能忽视内外邪气之间的力量对比。在此时期往往邪气更盛，主要表现为表证，如头痛、咽痛、项强、发热(或不发热)、恶风、恶寒等。 病程中期，正邪交锋，双方均已受损，外邪的锐气已减，临床表现多无明显表证，主要为腹部症状及紫癜在好转的同时，又会出现反复。但总体是病情基本控制，新出现的症状不再象发病初期时那样急骤。这一时期对本病的预后有着非常大的影响。如果治疗得当，脾肾阳虚的情况会得到改善，很快疾病就会痊愈；若邪气不去，脾肾之阳日益减损，加之治疗不当，就会使病情进一步加重。从大量的临床观察实践来看，这一过程持续时间相对较长。究其原因，主要有两方面因素：其一，正邪僵持，力量相当，间接反映了脾肾阳虚并不是很严重；其二，不当的治疗，如糖皮质激素及大剂量寒凉中药的使用，尽管这些药物在对症处理上可以取得一时的疗效，却为后期的迁延不愈埋下隐患。 进入病程后期，往往外因不再是主要的，脾肾阳虚成为造成病情缠绵的最关键的因素。因为无论是患者体质因素还是致病因素，或是误治，均可造成脾肾阳虚。在这个阶段，患者往往会非常容易因为各种外来邪气毒物的影响而使病情复发，脾肾阳虚的情况要比发病初期更为严重。此时应该全面温肾健脾、养血固络，只有脾肾之阳充足，才能温煦脏腑及皮肤，能杜绝紫癜再发。

这3个阶段只是笔者根据过敏性紫癜的临床特点人为划分的。其实3个阶段并没有固定的时间界线，但对于分析和研究本病的病机及动态发展过程有着积极的意义。无论如何，脾肾阳虚贯穿了整个疾病发生发展的全过程，并作为核心病机对本病的病程起着决定性作用。

4 温阳固络法的临床应用

过敏性紫癜的发病多是内因与外因综合作用的结果。外因主要是外来毒邪，包括六淫气毒、杂毒、药毒、食毒等，内因则有素体的脾肾阳虚和机体本身的痰湿水饮之毒[4]。那么在治疗上除了要祛除外来毒邪之外，同时更要重视内在因素。脾肾阳虚贯穿整个疾病发生发展的全过程，而紫癜发生的直接病机就是络脉不固，血溢脉外。因此，温阳固络可作为本病的根本治则。

在过敏性紫癜的整个病程中，都应该重视温补脾肾之阳。从病程的过程来讲，起病之初，当辨析是何因引起本病，以祛邪扶正，佐以温阳。在此阶段，外邪强大，内在因素也不可能迅速解决，因此，祛邪的同时，一定要牢记脾肾阳虚才是本病病机的核心所在，否则会使本愈虚而标愈实，进入一个恶性循环。病程中期，正邪对抗，病情基本控制，或发展速度明显减缓，就该加强温阳健脾，固络止癜。根据病情，可酌情使用祛邪之药。待致病之邪已去，进入病程后期，则当以温补脾肾之阳、益气养血固络为要，切勿一再轻率使用寒凉之药。同时在整个治疗过程中要注意两点：一则忌投寒凉止血之药，以免损伤脾肾阳气，致使病邪留于体内，迁延不愈；二则要审其证候，不可不问病证，妄用温热之剂，助长虚热，加重病情。

本病作为一种以出血为特征的疾病病位在络，具体一点说应该是在血络[5]。从病情轻重程度来看，要对不同因素造成本病的发生做一个准确的估计。外来毒邪在过敏性紫癜的发病中有2种传变方式和4种基本方式：其一，顺传，包括阳络—经脉—阴络和经络—脉络(血络)两种方式；其二，直中，包括直中脉络(血络)和直中阴络两种方式[5]。概括起来就是：气杂之毒多顺传，药食之毒多直中[4]。根据不同的致病邪气，我们可以大致判断其传变方式、病变部位及预后情况，可在温补脾肾之阳的同时，采取不同的固络之法进行灵活治疗。

温阳固络法从治本和治标两方面针对本病的病因病机，为我们提供了一种新的理论及实践指导，并将成为治疗过敏性紫癜的一种新思路和新方法。

[1]王侠生,廖康煌.杨国亮皮肤病学[M].上海:上海科学技术文献出版社,2005:666-667.

[2]Saulsbury FT.Henoch-Schønlein purpura[J].Curr Opin Rheumatol,2010,22(5):598-602.

[3]郭亦男.中药外敷治疗小儿关节型过敏性紫癜[J].长春中医药大学学报,2012,28(2):335.

[4]李晓强,刘春援.从“毒邪伤络”探讨过敏性紫癜的病因病机[J].吉林中医药,2012,32(3):222-223.

[5]李晓强,刘春援.基于络病理论的过敏性紫癜病机探微[J].江西中医学院学报,2010,22(2):10-11.