刚柔辨证诊治心身疾病

柳红良，张 慧，原 晨，赵志付*

(1.中国中医科学院广安门医院 心身医学科，北京 100053；2.中国中医科学院，北京 100700)

心身疾病指心理—社会因素在疾病发生、发展过程中起重要作用的躯体性障碍或疾病，不包括精神类疾病。随着社会节奏的日益加快，生活压力的日趋增大，心身疾病的发病率日益增高，现在已成为一种社会常见病。针对心身疾病的发病特点，中国中医科学院广安门医院心身医学科赵志付教授以《内经》“心身合一论”“天人合一论”为基石[1]，提出了“刚柔辨证”论治的思路，应用于临床，效果显著。“刚柔辨证”秉承了中医辨证特色，同时结合赵教授数十载临床经验，形成了针对心身疾病颇具特色的诊疗体系。本文总结“刚柔辨证”的临床特色，浅析刚柔辨证论治心身疾病的优势。

1 紧扣时代特征，论治新的疾病谱

由于每一个时代自然人文环境以及社会状态的不同，与之伴随疾病谱便会发生相应变化，对于疾病的诊治，囿于以往的辨证体系，临床疗效便不尽如人意。这就需要根据时代的特点提出新的辨证体系，用来论治新的疾病谱。可以说每一个辨证体系的提出都有其特殊的社会背景，也都有其特定的适用范围。

现如今，随着时代的发展，社会进步和科学日新月异，我国已进入快速发展期。竞争加剧，生活压力日趋增大，人际关系复杂，社会矛盾日益凸显，环境污染加重，致使机体情绪不能很好的释放，心理、社会、环境等因素严重地影响着人类的健康，压力性疾病即心身疾病越来越多[2]。这与以往任何一个时代的疾病特征都不甚相同。发病诱因已由传染性和营养不良性疾病转化为心理社会因素为主引起的心理生理性疾病。研究表明，国内外疾病谱和死亡顺位均发生了显著的变化。如今人类所处的是一个角色转换迅速、处处充满压力和挑战的时代。存在决定意识，需求决定发展，防治心身疾病已然成为医学发展的方向，因此心身医学应该成为21世纪新时代的主攻方向[3]。

中医刚柔辨证体系是赵志付教授针对心身疾病这一新的疾病谱，结合《黄帝内经》的思想，继承先师著名中医专家董建华教授和欧阳琦教授的学术思想与学术经验，同时总结自己多年的临床实践提出的辨证体系。《丹溪心法·六郁》曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”肝藏具有疏泄气机的作用，所以人体情绪不能畅达首先影响肝藏的疏泄功能。赵志付教授提出：“心身疾病，首先伤肝，刚者及心，柔及脾肺，终必及肾。”根据刚柔虚实，五脏所累，则细分为两纲四型十六证。经过多年临床实践，刚柔辨证对于心身疾病的治疗，效果显著。可以说，刚柔辨证体系能更好的抓住心身疾病的核心，是对中医学辨证体系的进一步完善。

2 凝炼证型、辨证论治

《内经》言：“人之生也，有阴有阳，有短有长，有柔有刚。”指出人体秉性具有阴阳刚柔的不同[4]。所以，刚柔秉性不同的体质，由于社会中各种负性事件的影响，便会出现肝气疏泄不及或疏泄太过等临床不同表现。刚者，素体性急阳刚，疏泄太过，则产生肝旺，日久便出现刚证。临床可见性情易激惹、心烦易怒、头痛目赤、失眠焦躁、大便干燥等症状；柔者素体性缓阴柔，疏泄不及，则产生肝郁，便出现柔证。临床以情绪低落、沉默寡言、悲伤善哭、周身乏力，无精打采、失眠多梦等。

《素问·通评虚实论》言：“邪气盛则实，精气夺则虚。”根据病情虚实的变化，由刚证和柔证两纲进而分为4型，即：刚实证、刚虚证、柔实证、柔虚证。刚实证由于肝气上逆化火，导致心肝火旺证。症见：性急易激惹，头痛面红目赤，心悸心烦，甚则胸痛，失眠焦躁，胁肋不适，口干口苦，便干尿黄，舌红苔黄，脉数有力等；刚虚证则由实证日久热邪伤阴，导致心肝阴虚证。症见：心烦易怒，心慌胸闷，头晕头昏，时有头重脚轻如踩棉花感，两目干涩，两颧潮红，失眠多梦，五心烦热，身烘热伴汗出，舌红少苔，脉细数等；柔实证由于肝气疏泄不及而郁结导致肝郁气滞证。症见：情绪低落，胸闷甚则胸憋胸痛，胸胁或脘腹胀满窜痛，善太息，妇女可见乳房胀痛，月经不调，舌红苔白，脉弦；柔虚证则由于肝气疏泄不及日久阳虚，导致肝郁脾虚证。症见：情绪低落，倦怠乏力，失眠多梦，心悸气短，食少纳呆，腹胀便溏，甚则畏寒、手足不温，舌淡苔白，脉沉迟等。由于人体是一个复杂而相互联系的系统, 以五脏为核心, 六腑相配合, 气血、津液为物质基础, 通过经络产生联系,形成五脏一体观[5]。随着病情的进展，由肝逐渐累及其他脏腑，同时夹杂火、瘀、痰、湿等病理因素，进而总结为十六证。包括：肝气上逆证、肝火上炎证、肝郁气滞证、心肝火旺证、心肝阴虚证、肝郁脾虚证、肝郁血瘀证、肝郁痰阻证、心胆气虚证、脾肾阳虚证、心肝火旺痰瘀互结证、肝肾阴虚肝阳上亢证、肝肾阴虚风动证、肝郁脾困湿阻证让、阴损及阳证、阳损及阴证[6]。所以，赵志付教授提出:“心身疾病，首先伤肝，刚者及心，柔及脾肺，终必及肾。”根据刚柔虚实，五脏所累，则细分为两纲四型十六证。

3 心身同治、内外兼顾

“形神合一”准确地描述了人体心理与生理的关系。一方面，神的调畅有赖于形的充盛；另一方面，形的充盛有赖于神的调畅。《类经》言：“形者神之本，神者形之用；无神则形不可活，无形则神无以生。”深刻地阐明了形神统一的整体观[7]。同时，人生活在天地间，自然、社会环境的变化可以直接或间接地影响心身的变化。正如《灵枢·邪客》云：“人与天地相应者也”。所以，适应自然是中医养生的根本[8]。人与自然、社会环境相适应，则能保持健康状态，这是机体的自调能力；若环境恶劣或社会环境复杂多变，超过人体心身的调节能力，影响人体脏腑气机的正常运行，从而会导致心身疾病的发生。

刚柔辨证治疗心身疾病，强调“心身同治”。给予用药治疗躯体障碍的同时，兼顾评估患者“社会—心理—生理”因素对心身疾病影响，对患者的日常行为做出相应的指导[9]。根据刚柔辨证理论，对刚证和柔证患者分别采用不同的指导方式。如：针对刚证患者，建议其远离影响情绪波动的外界因素，诸如强光、噪音等环境，多于清幽环境中进行适当的体育锻炼，如太极拳、慢跑等。对于饮食方面，要减少肥甘厚味的摄入。对于社会或家庭的负性事件，引导其正确对待，劝导尽快从负性环境中解脱出来；针对柔证患者，引导其正确对待社会或家庭中出现的矛盾，激发其对生活品质的内在渴望，帮助患者恢复自强不息的生活态度，引导患者积极参加户外有氧运动，如登山，跑步等。在治疗疾病时，选用百合、柏子仁滋养心阴；栀子、淡豆豉清心安神；龙骨、牡蛎镇心安神；石菖蒲、合欢皮开其心窍。

关于临床药物治疗躯体障碍，《素问·脏气法时论》言：“用辛补之，用酸泄之。”根据刚柔辨证理论，刚实证者，见于心肝火旺证，治疗则应用泻肝清心法，用以泻肝降火、清心安神。方用黄连解毒汤加减，选用黄连，黄芩，栀子等；刚虚证者，见于心肝阴虚证，治疗当用柔肝养心法，用以柔肝滋阴、养心安神，方用芍药甘草汤合天王补心丹加减，选用白芍、丹参、酸枣仁、柏子仁等；柔实证者，见于肝郁气滞证，治疗则应用疏肝理气法，用以疏肝解郁，理气导滞，方用柴胡疏肝散加减，选用柴胡、白芍、枳壳、炙甘草等；柔虚证者，见于肝郁脾虚证，治疗则用疏肝健脾法，疏肝解郁，健脾和胃，方用逍遥散加减，选用白芍、当归、炒白术、茯苓等[10]。

4 结语

近年来，关于诊疗疾病从心身两方面同时入手的研究越来越多。如:冠心病与A型性格有很大的相关性，这已得到业界的共识[11]。2006年Denollet J等[12]在美国心脏学杂志上发表D型性格与应激症状冠心病呈相关性。同时，已有外国学者Jost S[13]通过研究认为心理干预应当与戒烟、运动等一起作为冠心病的二级预防措施。现在还有研究表明，抑郁症与冠心病的发病存在显著相关性[14]。中医研究认为：七情内伤或情志异常是导致冠心病(胸痹、心痛)发生的重要因素[15]。将疾病的发病本质放到社会—心理—生理这个层次去研究，其长远疗效值得肯定。而中医心身医学恰恰是遵从“心身合一”理念，将心理和躯体情况纳入辨证体系中，赵志付教授所创立的刚柔辨证正是中医心身医学辨证体系的代表。

总体而言，刚柔辨证诊疗心身疾病，能够从疾病各方面进行系统综合评价，其不仅能更好地针对社会—心理—生理发病因素进行心理社会治疗，同时也提供了一套可行性较高的中医心身疾病诊疗标准。

[1]李健.赵志付教授刚柔辨证治疗循环系统心身疾病经验发微[J].环球中医药,2012,5(10):744-745.

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[5]苏冠宇,郭霞珍.从五神脏论抑郁症失眠[J].吉林中医药,2013,33(5):433-435.

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[7]周永红,王新陆.《内经》心身医学思想考释[J].北京中医,2003,22(12):15-17.

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[9]李健,赵志付.刚柔辨证治疗郁证四法[J].中华中医药杂志,2013,28(5):1529-1531.

[10]赵志付,心脏神经症的刚柔辨证[J].浙江中医药大学学报,2009,33(9):712-714.

[11]姜乾金,心身医学[M].北京:人民卫生出版社2007:135.

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[14]Nancy Frasure-Smith,Francois Lesperance.Depression and cardiac risk:present status and future directions[J].Postgrad Med J,2010,86:193-196.

[15]陆武俊,方显明.冠心病从情志论治探讨[J],吉林中医药,2012,32(11):1081-1084.