姚乃礼教授运用对药治疗慢性胃炎

张婷婷,吕文良,刘明坤，:姚乃礼

(中国中医科学院广安门医院 感染疾病科，北京 100053)

对药是临床上常用的相对固定的配伍形式，在中药性味归经、七情和合的基础上，利用药物间相互协同或相互制约的关系，使药物达到更好的疗效，他既可以单独作为一个方剂，又可以作为基本单元与其药味配伍，是中医遣方用药的特色体现。

慢性胃炎是各种病因引起的胃黏膜慢性炎症[1]。病理表现为炎症、萎缩、肠化生，为临床常见病、多发病，在各类胃病的发病中居首位。姚乃礼教授是中国中医科学院广安门医院主任医师，博士研究生导师，从事中医内科临床、教学、科研40余载，擅治脾胃病、肝病，对于慢性胃炎的论治尤为得心应手。姚老师认为脾胃同居中焦，脾主运化，胃主受纳，共司饮食水谷的消化、吸收与输布。脾主升清，胃主降浊，为气机升降之枢纽，外受邪毒、内伤饮食，情志不调及个体体质强弱均可影响于胃，致使脾胃受损，寒热错杂，升降失宜，邪毒瘀滞，胃络损伤，从而发生慢性胃炎，这一病机贯穿于本病发展的全过程。姚老师在临证时，明确慢性胃炎的基本病机，在此基础上结合患者的具体症情，明确证候特点，详慎组方，善用对药，临床上取得了良好的疗效，有效的阻断了“慢性胃炎—萎缩—肠化生—异型增生—癌变”这一进展过程。笔者有幸随师侍诊，现将其临证常用的对药经验总结如下。

1 健脾和胃以治其本

慢性胃炎以脾胃虚弱为本，脾胃受损则运化无力，生化无权，“脾与胃以膜相连，互为表里”，胃膜失养，久之萎而不荣，导致浊毒、痰湿、瘀血等著而不去，耗伤脾胃之气阴。人以脾胃为后天之本，在慢性胃炎的治疗过程中当以健脾和胃，以滋化源，以防止疾病的反复发作。

1.1 党参与莪术 党参，味甘性平，主归脾肺二经，以补脾肺之气为主，还具有补血、生津之效。《本草从新》曰：“补中益气，和脾胃，除烦渴。中气微虚，用以调补，甚为平安。”党参益气健脾而不燥，滋阴养血而不腻，能振奋中气，顺应脾土之气而调补脾胃，为脾胃虚弱常用药。莪术，辛苦性温，入肝脾气分，为气中血药，善破气中之血，以破气消积[2]。具有行气止痛，消食化积，散瘀通经之效，《日华子本草》云：“治一切血气，开胃消食，通月经，消瘀血。”姚老师认为党参与莪术相伍，一方面可以益气养血，使得瘀去而不伤正；另一方面，脾胃之气充盛，气血生化有源，亦能增强莪术化积散瘀之力。党参补气健脾，配伍莪术辛温行散，疏通气血，则补而不滞[3]。此外，对于慢性萎缩性胃炎辨证偏于阴虚者，姚老师会以太子参易党参，太子参性偏寒凉，属于清补之品，补益脾胃，兼能养阴生津，常用作久病调补之药。若阴虚明显，表现为胃脘灼热，嘈杂似饥，或不欲饮食，稍食即胀，口干咽燥者，再伍以北沙参，三药合用以增强其滋阴之力。常用剂量一般党参、太子参剂量大于莪术的剂量,党参15～30 g，太子参20～30 g，莪术6～10 g，北沙参15～20 g。

1.2 茯苓与白术 茯苓、白术配伍使用，出自《景岳全书》茯苓汤。茯苓味甘淡，性平，归心、脾、肾经，具有利水渗湿，健脾，宁心之效，甘则能补，淡则能渗，药性平和，渗泄水湿而不伤正，既能健脾补中，又能渗利水湿，为脾虚湿盛必用之品。白术甘苦性温，主归脾胃经，甘温补中，苦温燥湿，以健脾燥湿为主要作用，被誉为“脾脏补气健脾第一要药”。《本草通玄》言其“补脾胃之药，更无出其右者。土旺则能健运，故不能食者，食停滞者，有痞积者，皆用之也。”临床运用，有生、炒之别。生品入药，取其健脾之功而少燥气；炒后入药，是为增强燥湿之力。现代药理研究证实白术具有双向调节胃肠运动的功能，小剂量对胃肠道有轻度抑制作用，大剂量能促进胃肠运动[4]。茯苓的主要成分茯苓多糖有增强机体免疫力的作用，白术和茯苓均有抗溃疡作用。姚老师在临床上常将茯苓、白术合用，为健脾和胃必用对药，二者一补一泻，一燥一渗，使得痰湿渗泄有路，脾气健运有望，用于胃脘痞闷，饮停心下，振振有声，时轻时重，纳呆便溏，软困乏力，面色萎黄等脾虚湿盛之证。临证时常与党参相配伍，取四君子汤之义，增强健脾益气之力，以固病本。常用剂量为茯苓20～30 g，白术20～30 g。

1.3 白蔻仁与木香 白蔻仁即白豆蔻，味辛性温，归肺、脾、胃经，具有温中化湿，健胃止呕，行气止痛之效，功专于中、上焦。木香，辛苦性温，归脾、胃、大肠、胆、三焦经，具有行气止痛，健脾消食之效，能疏肝气、和脾气、下气宽中，善行脾胃大肠之滞气，功专于中下焦，二药合用，能畅利三焦之气机，以开胸顺气，行气止痛，芳香化浊，醒脾开胃。姚老师认为，慢性胃炎虽以脾胃虚弱为根本病机，但不可壅补。故临床上常以木香、白豆蔻作为醒脾和胃、调畅中焦气机的常用对药，用于脾虚气滞、脾虚食积、脾虚湿浊不化等表现为口淡黏腻、食欲不振、脘闷泛恶、食少便溏者。与参、苓、术、草等补益药同用，既能减轻其腻胃和滞气之弊，又有助于消化吸收，达到“以通为补”之效。常用剂量木香6～10 g，白豆蔻为10～12 g，剂量较小，轻灵流畅。

2 解毒消积以消其因

姚老师认为，对于慢性胃炎而言，其致病毒邪有内外之分，如酒之毒、药品之毒、寒热邪气之甚者为毒，包括如今幽门螺旋杆菌感染之毒。尤其是幽门螺旋杆菌，是消化疾病重要致病因素，其反复感染可损伤胃络，以致病情缠绵难愈，久病必积，发展胃腺体萎缩、肠上皮化生、不典型增生等，故治疗过程中解毒消积之品必不可少，但是此类药物多苦寒辛散，易耗伤正气，临床运用时中病即止，不可过剂。

2.1 黄芩与黄连 黄芩，味苦性寒，归肺、胆、脾、大肠、小肠经。具有清热燥湿，泻火解毒，止血、安胎之效。《名医别录》言其：“疗痰热，胃中热。”黄连，味苦性寒，归心、脾、胃、肝、胆、大肠经。具有清热燥湿，泻火解毒之效。《本草新编》云：“止吐利吞酸，解口渴，治火眼，安心，止梦遗，定狂躁，除痞满。”二者皆属苦寒之品，善清在里之湿热，作用于中上焦。药理研究表明，黄芩、黄连具有广谱抗菌作用，二药联合应用具有良好的抗幽门螺旋杆菌的作用。幽门螺旋杆菌是消化系统疾病的重要致病因素，在慢性胃炎发生发展过程中起重要的作用，临床上抗菌素耐药成为严重问题，而中药抗菌有可靠的疗效。姚老师在临证过程中，患者伴有幽门螺旋杆菌感染，临床表现为胃脘灼热，嘈杂吞酸，口苦口臭，舌苔黄腻，脉弦滑，辨证属湿热壅盛者，常常以黄芩、黄连为对药配伍于处方之中，增强清热燥湿解毒之效。若邪毒甚则苔厚腻难化，当配伍木香、砂仁以行气化湿，增强清热化湿之力，又可制其凉遏滞气。常用剂量黄芩9～12 g，黄连6～10 g。

2.2 白花蛇舌草与藤梨根 白花蛇舌草，味微苦、甘，性寒无毒，归胃、大肠、小肠经，具有清热解毒，利湿通淋，消瘀止痛之效，有较强的清热解毒作用，可用于热毒所致诸证，内服外用均可。依据现代药理研究，治疗胃癌前病变和其他癌症效果显著[5]。进一步研究表明，与白花蛇舌草组合的方药对胃癌细胞有明显的杀伤作用[6]。藤梨根，味酸涩，性凉。入胃、膀胱经。具有清热解毒，祛风除湿，消肿止血之效。《陕西中草药》谓：“清热解毒，活血消肿，健胃催乳，抗癌。”多用于湿热阻滞之胃肠道肿瘤，症见脘腹胀满，烧灼疼痛等。姚老师对于慢性胃炎病程日久，胃黏膜固有腺体萎缩伴肠化者，尤其是感染HP者，中医属于热毒瘀结于胃络之证，临证时多白花蛇舌草与藤梨根合用，取其清热解毒健胃之效，合用可抗癌解毒，主要针对炎症及肠上皮化生、异型增生。常用剂量白花蛇舌草20～30 g，藤梨根15～30 g，二药偏于寒凉，临证时注意配伍及用药时间，防止苦寒败胃之弊。

2.3 浙贝母与半夏 半夏，味辛性温，有毒，归脾、胃、肺经。具有燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结之效。《主治秘要》云：“燥胃湿，化痰，益脾胃气，消肿散结，除胸中痰涎。”浙贝母，味苦性寒，归肺、心经，具有清热化痰，散结消肿，制酸止痛之效。《本草逢源》谓其有“开郁散结，化痰解毒”之功。二药合用，一寒一温，辛散苦泄，相济配合，既可和胃化痰，又可散结消积，制酸止痛，为慢性胃炎的常用对药。此配伍为姚老师经验，“慢性胃炎—萎缩—肠化生—异型增生—癌变”是一个由气及血入络的渐变过程[7]，尤其是对于慢性萎缩性胃炎的患者，痰浊瘀毒之邪积于胃络，故在疾病的不同阶段，均需配合解毒消积之品。因半夏有毒，临床上多用法半夏，若热毒较重，可用土贝母代替浙贝母，通常土贝母的剂量要大于浙贝母。常用剂量法半夏9～15 g，浙贝母12～20 g。

3 化瘀通络以防其变

姚老师认为胃络分布于胃膜，贯穿于胃体，是气血运行交会之所。诸邪犯胃，脾胃气机壅滞，气血运行不畅，久病入络，胃膜失养，胃络瘀阻，是慢性胃炎发展至萎缩、肠化生、异型增生等癌前病变的重要病机所在。对此，姚老师根据喻嘉言“不加引经透络，功效稽迟，安得称为良工焉”立法，对于瘀阻胃络，胃络失养者，当调气和血，补虚化瘀。故化瘀通络乃控制病情的关键，应贯穿疾病治疗的始终，亦为中医“治未病”思想的体现。

3.1 丹参与莪术 丹参味苦，性微寒，入心、心包、肝经，走血分，具有活血凉血，化瘀止痛之效，能祛瘀生新而不伤正，《妇科明理论》有“一味丹参散，功同四物汤”之说。并能凉血消肿，为临床常用化瘀活络药。凡慢性胃炎之胃络瘀阻者，皆可用之，古方有丹参饮。莪术苦泄辛散温通，入肝、脾经，既入气分，又入血分，活血行气，软坚散结通经，健脾消食化积[8]。二者合用，寒温并用，气血双调，行气止痛，活血通络。姚老师在临床中对于慢性胃炎胃络瘀阻证胃镜下表现为胃黏膜红白相间，血管显露，色泽灰暗，表面凹凸不平或呈结节样隆起的患者，常常将丹参与莪术作为基本对药，针对胃络瘀阻的病机，行气活血通络，以改善胃黏膜的血流和血供状况，从而促进萎缩腺体的修复及肠上皮化生、不典型增生的转化和吸收。此外，姚老师常将这一对药用于肝纤维化的治疗中，故丹参和莪术是治疗络脉病变的基本药物，包括肝络、胃络等。常用剂量：丹参20～30 g，莪术6～12 g。若胃络瘀阻严重，或伴有糜烂时，姚老师常加用三七粉3～6 g，冲服。因其专走血分，止血而不留瘀，化瘀而不伤正，为理血要药，常用于黏膜损伤及血瘀出血诸症。

3.2 生蒲黄与五灵脂 蒲黄，味甘性平，归肝、心包经。具有凉血止血，活血消瘀，通淋之效，多用于脘腹刺痛、经闭、痛经及各种出血证。《本经》言其：“主心腹膀胱寒热，利小便，止血，消瘀血。”五灵脂味苦咸甘，性温，归肝、脾经。具有活血止痛，化瘀止血，消积解毒之效。《本草衍义补遗》：“能行血止血。治心腹冷气，妇人心痛，血气刺痛。”功擅通利血脉，散瘀止痛。二药相须为用，为化瘀散结止痛的常用组合[9]。姚老师在临证时对于胃慢性胃炎、胃脘痛甚者，常配伍使用，盖因慢性胃炎病程长，病情缠绵，反复难愈，“久痛必入络”“久痛则血络亦痹”，见胃脘疼痛，痛有定处，舌质紫暗，或暗红，或淡暗，或有瘀斑，舌下静脉迂曲，多为瘀血阻滞胃络，不通则痛之象。若疼痛甚者，在此基础上，加用九香虫，本品为虫类药，性善走窜，行气力强，为治疗肝胃气痛的常用之品。蒲黄有生、炒之别，姚老师在临床中多用生蒲黄，言其生用性滑，行血消瘀力强。常用剂量生蒲黄6～10 g，五灵脂6～10 g，九香虫9～15 g。

4 注重肝脾同调

肝与脾胃在生理上息息相关，肝气的疏畅条达能助脾运化水谷精微，升清阳；促进胃汁化生，降浊阴；以恢复脾胃气机升降有序。在病理上，肝气疏泄太过或不及，可致土壅木郁，土虚木乘，肝脾不调，肝胃不和。姚老师在治疗慢性胃炎时，抓住基本病机，兼顾肝脾、肝胃的关系，常用药物有：1)青皮与陈皮 青皮辛散温通，苦泄下行，偏入肝胆，疏肝理气，消积化滞。陈皮辛行温通，偏入脾肺，功擅理气和胃，健脾燥湿。从肝治胃，为胃病治疗之要则，两药合用，疏肝气，降胃气[10]，共奏疏肝和胃，行气降逆之功，多用于胃脘痞闷，两胁胀满，胃脘胀痛等。常用剂量青皮6～10 g，陈皮6～10 g。2)厚朴花与紫苏梗 厚朴花味苦性微温，理气宽中，芳香化湿。紫苏梗辛甘微温，疏肝理气，宽中止痛。二者皆微温而缓，药性平和，为醒脾开胃，疏肝和胃的常用对药，用于治疗慢性胃炎肝气犯胃，肝胃不和者。常用剂量为苏梗10 g,厚朴花10 g。 3)生谷芽与生麦芽 谷芽、麦芽为同类之品，功效相似，麦芽力猛，疏肝理气，消食化滞。谷芽力缓，健脾开胃，和中消食。二者甘而微温，具生发之气，既能顺肝木生发之气，条达肝气，又能资脾胃之气健运，共用能消米面食积。谷芽、麦芽在临床运用时有生、炒之分，姚老师临证时，用于肝胃不和以纳谷不馨，脘腹胀满为表现者，常生用，以增疏肝和胃之功。常用剂量生谷芽20～30 g，生麦芽20～30 g。此外，姚老师在临床诊疗的过程中，偏于肝火旺者，酌加焦栀子、黄芩以清泻肝火；偏于肝阴不足者，加赤芍、白芍、当归以滋阴柔肝；偏于肝气郁滞者，加枳壳、柴胡以疏肝行气。

综上所述，姚老师在临床治疗慢性胃炎时，针对疾病的基本病机，准确的选用对药，在此基础上，结合具体证情，加以辨证，随证施药，以效为期。只有熟悉掌握对药，才能更好地发挥对药的临床疗效，指导疾病的治疗。

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