关于医疗资源纵向整合的有关问题探讨

张晓阳

2009 年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《关于公立医院改革试点的指导意见》颁布以后，我国医疗资源纵向整合实现了一个快速发展。纵向整合往往是一定区域内不同层次或类型的医疗机构之间的联合，是包括我国在内的世界各国医疗卫生体系发展的主要方向。现阶段的医疗资源纵向整合，进行整合的几个医疗机构的服务产出是相互补充的、不能够相互替代，是以健康为目标进行的价值链整合，是以患者为中心进行的服务流程再造。

1 医疗资源纵向整合的必要性

通过实施医疗资源的纵向整合，建立资源共享的医疗联合体，推动城市大医院优质医疗资源向县及县以下流动，帮助基层医院解决生存和发展中的人才、技术、设备、管理等瓶颈问题，完善覆盖城乡、分工合理、分级就诊的医疗服务体系，促进城乡医疗服务体系均衡发展，为努力实现人人享有基本医疗服务目标打下了有力基础。医疗资源的纵向整合使得基层医疗机构的服务能力、技术水平得到提高，基层医疗机构服务及时、医疗费用低等优势充分发挥，农村患者可以享受就近、及时、经济的医疗服务，同时城市大医院的服务范围得到延伸，病种结构得到优化，实现了大医院和基层医院的互赢，切实缓解了看病难、看病贵的问题［1］。因此，现阶段的医疗资源纵向整合，成立医疗联合体是公立医院改革的突破点。

2 医疗资源纵向整合的有利条件

2.1 国内多地已积极尝试 积累了一定的经验2009 年，镇江作为医改的试点城市率先成立了康复和江滨两大医疗集团，通过双向转诊、分级医疗，以及社区卫生服务机构的标准化建设，促使患者和优质医疗资源下沉，基层就诊人数增加，社区门诊量以每年10%的速度递增。大医院患者结构趋向合理、医疗成本得到优化，实现了社区和大医院的双赢［2］。此外，其他各地也都在积极探索以推动医疗资源的纵向流动和横向整合为目标的公立医院改革新模式，并总结出一定的经验。

2.2 政府政策支持 国务院关于投资体制改革的决定中，明确了建立医疗卫生投资主体多元化，资金来源多渠道，投资方式多样化，项目建设市场化的新机制，鼓励社会资金进入医疗领域，这一政策对医院转变经营机制加快发展步伐提供了机遇。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》第13条提出:“稳定推进医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业。”2011 年温家宝总理在政府工作报告中指出:要完善和推进医生多点执业制度，鼓励医生在各类医疗机构之间合理流动和提倡个人在基层开设诊所，为人民群众提供便捷的医疗卫生服务。

2.3 医保全面铺开和新农合政策的推广 随着医疗保障体系的不断完善，覆盖面不断扩大，筹资水平和报销比例不断提高，广大城乡居民就医有了保障，也刺激医疗卫生服务的利用不断增加。2013 年7月，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2013 年主要工作安排》，要求大力推行异地就医结算，逐步推开省内异地就医直接结算;未来将选择部分省份试点，探索建立跨省异地就医即时结算机制。国家卫计委已陆续选择10 个省份的部分医保经办机构和医疗机构建立医保和诊疗信息联网，将试点探索跨省异地就医结算。此外，文件还提高了医疗保障中的政府补助标准。城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年280 元。城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用支付比例分别提高到70%以上和75%左右。日前，国家新农合信息平台开通试运行，并与江苏省在内的9 个省级平台互联互通，今后参合农民将通过这一平台实现异地就医报销。这一政策的出台迫切要求尽快解决目前医疗资源分配不公和优质医疗资源扎堆大城市、大医院的问题。

2.4 医疗卫生需求的释放 改革开放以来，我国经济得到快速发展，人民生活条件不断改善，促使老百姓长期被贫困抑制的就医需求得到极大地释放。同时，随着文化水平的提高，老百姓自我保护意识和对健康的渴望明显增强，使得其对自身健康、就医安全以及个人权利更加地关注［3］。现在，他们可以自由选择心目中优质的医疗资源。再加上城镇化的快速发展、人口老龄化进程的加快、慢性非传染性疾病患病率的提高等因素，城乡居民医疗卫生需求不断增加。但是，由于县乡医疗水平的限制，加之优质医疗资源不足并集中在规模较大的城市医院，因此优质医疗资源下沉成为解决“大医院人满为患，基层医院门可罗雀”问题的重要选择。

3 存在难点

3.1 医生多点执业等政策性问题没有得到根本性的解决 目前关于医师多点执业尚处于探索阶段，《卫生部关于医师多点执业有关问题的通知》规定，医师受聘到其他医疗机构执业，应当经所在单位和相关卫生行政部门批准，并在《医师执业证书》中增加执业地点。目前，医生与医院的关系是封闭式的，医生的业务培养、职务晋升、工资奖金发放等都由医院承担，出于种种顾虑，公立医院的管理层可能不会同意医生到其他医院执业［4］。因此，在公立医院，需要院长审批的多点执业几乎等于形同虚设。

3.2 双向转诊制度尚待进一步完善 完善双向转诊制度是实现医疗资源共享及合理分配的重要一环。虽然，我国要求建立“双向转诊”机制，可是目前的转诊存在一定的随意性，什么病该由社区转向大医院?治疗到什么程度该转回到社区医院?没有一套严格的转诊标准和规范。实践过程中常常局限于下级医院对于超出本院诊治范围的患者或在本院确诊、治疗有困难的患者转至上级医院就诊;上级医院对病情已经得到控制和情况相对稳定的患者转至下级医院继续治疗，存在的问题比较多［5］。

3.3 医疗机构信息化建设亟待加强 医疗集团内部各个医院之间的信息共享是医疗集团正常运作的关键因素。医疗资源的纵向整合需要共享的信息平台提供信息化支撑。整合的信息化平台除了要解决医疗机构内部整合问题，还要考虑医院同医疗保险机构、社区机构、政府部门等外部信息系统的整合问题，避免医院内部形成一个“信息孤岛”［6］。要考虑如何避免患者在集团内部各个医院之间转诊过程中重复建立个人信息、重复检查等情况的发生。患者信息的采集、数据的标准化、技术架构以及隐私权的保护等问题，都阻碍了信息化的快速发展。

3.4 组织文化的差异 对资产的重组，只是医疗集团“外延”的扩大，要实现医疗集团内部人与人的融合，人与人思想的高度统一，形成巨大的团队合力，文化整合是唯一选择。医疗集团内的各个医院过去所形成的内部管理、运行机制、医院文化等均有较大的差异。各单位员工在情感认同上存在复杂心理:一方面是基层医院员工对于自身的归属有着较为强烈的失落感;另一方面，大医院员工产生利益被分享的感觉。同时，由于历史原因，各基层单位医院管理者多半采用任命制，缺乏医院管理知识和管理经验，更无经营意识，“等、靠、要”思想严重。摆在面前的根本问题是树立共同的愿景和价值观，建设医疗集团统一的制度文化和执行文化，增强员工对集团的认同感，真正从心理上实现集团“人的统一”［7］。

3.5 内部管理问题 成立医疗集团后，集团医院的财务统一分析、全成本核算存在困难。集团医院内所有医院的药品目录也应该统一，以便病人在不同级别医院之间转诊后，可以享受到连续的服务。同时，集团医院要求其内部所有医院有统一的医保预付制度、医保分配制度。此外，临床业务的整合、如何使医生的补偿更为平等，也是影响医疗资源纵向整合发展的重要因素［8］。

4 几点建议

4.1 坚持公立医院的公益性 公立医院要坚持公益性，把维护人民健康权益放在第一位。这是深化医药卫生体制改革的明确要求。坚持公立医院的公益性，要求合理优化医疗资源的结构和布局，使得公立医院的服务能够覆盖全体城乡居民。因此坚持公益性是医疗资源纵向整合的大前提，而医疗资源纵向整合是公立医院公益性得以体现的重要途径之一。同时，还要有效避免集团化后垄断现象的出现，从而导致医疗质量下降、服务效率低下、公共政策法规得不到有效执行等情况发生［9］。

4.2 进一步完善双向转诊制度 (1)要从医疗质量及医疗安全出发，从病人的病情、年龄、家庭条件、医保等多项指标制订转诊标准和规范。严格执行有关标准和规范，并设立专门的部门负责监管。(2)通过全科医生培训，提高全科医生对急危重症的识别和处理能力，保证患者及时转出以及转回后的后续治疗和康复治疗能力，以保证双向转诊顺利实施。(3)构建统一的信息技术平台，使不同级别医院的医师全面掌握转诊后的患者在之前医院的治疗过程及病情变化，避免重复检查。

4.3 进一步完善政策、法律法规 (1)对于医师多点执业，应根据实际情况制定医师多点执业的医疗机构准入制度及医师多点执业流程，以及有关允许医师多点执业的条件和准入标准，并应限定医师多点执业的区域范围和执业医疗机构的个数，以充分保证医师医疗服务水平和质量。此外，还要对医疗机构和医师多点执业的审批流程进行严格规定，避免为片面追求经济利益而出现的“走穴”现象。(2)要进一步完善整合后的医疗集团内部的考核管理体系，探索新的薪酬机制。(3)要建立医疗责任风险制度，降低患者和医师兼职的医疗风险，减轻医疗机构的负担，同时也兼顾患者的利益，保障医患双方权益。(4)整合后医疗集团内部的医保政策需要进一步完善。统一的医保预付制度、医保支付制度和合理的医保增额测算都是需要进一步探索的。

4.4 建立完善的信息共享平台 区域内医疗资源统一调度、共享和配送，双向转诊，远程医学影像会诊，病人随访、信息调度和跟踪等都对医院的信息化建设提出了要求。信息化为优良医疗资源的拓展提供了重要平台，通过信息化平台，以远程影像诊断为代表的远程医疗成为现实，并且大大地节省了人力、物力成本。信息化使高效的管理模式成为可复制，通过电子病历与临床路径的结合，电子病历系统与人力资源系统的结合，电子病历系统与医疗管理规范的结合，优质医疗资源可通过信息化平台的复制实现优质管理的放大。要实现医疗资源的纵向整合，共享信息平台的建设必须先行。

1 顾璟，孔祥清，汤先忻.江苏省盛泽医院发展现况分析［J］.医学与社会，2012，25(5):42-45，48.

2 林枫，苏枫，吴宝林，等.镇江市区域健康服务联合体建设的探索与思考［J］.中华医院管理，2013，29(4):261-263.

3 邬美玉.城乡医疗资源纵向整合的实践与思考［J］.中国卫生质量管理，2010，17(2):76-78.

4 柯昌玲，贾红英.我国医生多点执业现况分析［J］.医学与社会，2012，25(2):86-87，90.

5 陈天红，葛志斌，苗榕生.加强医疗资源整合完善双向转诊制度［J］.医院管理论坛，2013，30(2):11-13.

6 朱凡，高卫益，马捷，等.新医改背景下瑞金—卢湾医疗联合体实践与思考［J］.中国医院管理，2013，33(5):10-12.

7 张振菊.论医疗集团构建过程中的文化整合［J］.卫生软科学，2010，24(5):415-417.

8 方鹏骞，黄灵肖.我国医疗机构集团治理模式及关键问题分析［J］.中华医院管理，2013，29(3):161-164.

9 冯杰.区域协同双向转诊转检模式探讨［J］.卫生信息化论坛，2012，7(9):26-29.