关于建立社区卫生服务健康发展机制的思考

沈志洪 王晓芳 华海庆 徐 妍

社区卫生服务是现代基层医疗卫生服务模式，也是我国建立基本医疗卫生制度、解决群众看病就医突出问题的基础性环节。最近，我们就建立社区卫生健康发展机制进行了调查，并作了深入的探讨。

1 全省社区卫生工作概况

近年来，我省各地认真贯彻国家和省的决策部署，高度重视社区卫生工作，始终把这项工作作为坚持科学发展、着力改善民生、构建和谐社会的一个根本措施，从全局和战略的高度，加强领导，落实措施，积极推进，取得明显进展。

1.1 坚持依靠政府 加大推动力度 积极争取各级政府对社区卫生工作的重视和支持，初步形成了政府领导、部门协作、社会参与、街道负责、卫生行业管理的工作机制。省政府把社区卫生工作列入年度工作重点和考核指标，多次组织专题督查，并将督查情况在全省通报。以省政府名义3 次召开全省城市社区卫生工作会议，先后出台《关于加快发展城市社区卫生服务的通知》《关于进一步加强城市社区卫生服务工作的意见》及其9 个配套文件，明确扶持社区卫生服务发展的政策措施。

1.2 坚持协调部门 改善发展环境 省财政每年安排社区卫生专项经费8 000 万元，扶持经济薄弱地区发展社区卫生服务。市、区(市)财政每年安排近4 亿元用于社区卫生服务机构基础设施建设、设备配套和人才培养等工作。基本公共卫生服务人均补助标准从2009 年的15 元提高到35 元。在新建或改建居民住宅区时，按标准预留社区卫生服务业务用房，并无偿提供给政府办社区卫生服务机构使用。社区卫生服务机构纳入医疗保险定点机构，符合规定的服务项目纳入基金支付范围，参保人员在社区就诊医药费用报销比例分别比二、三级医院高15%和25%，慢性病人在社区就诊医药费用报销50%以上。

1.3 坚持政府主导 健全服务网络 以区(市)为单位，推进卫生资源区域内整合、总体上优化。同时引入竞争机制，鼓励各类社会资本参与社区卫生服务发展。全省共撤并区级医院、街道卫生院、门诊部、卫生所、计划生育服务站和残疾人康复中心1 000多个，重组改造企事业医疗卫生机构350 个，引导大中型医院在社区建立卫生机构120 个，吸引社会力量举办社区卫生服务机构650 个。截止目前，全省建成社区卫生服务中心539 个，社区卫生服务站2 508 个，其中政府举办的分别占90.9%、86.8%，建成了比较完善的社区卫生服务体系。

1.4 坚持人才优先 加强队伍建设 全省社区卫生服务机构职工39 271 人，其中卫技人员33 028人。建成一批国家和省级全科医师规范化培训基地，启动医学本科生毕业后全科医师规范化培训工作。广泛开展岗位培训，14 200 多名全科医师、公共卫生医师和社区护士经培训获得上岗资格。分批将400 多名全科医师送到大医院急救中心免费进行半年脱产轮训，提升整体技术水平。选派100 多名管理人员和专业技术骨干到荷兰、日本、澳大利亚等地接受为期半年以上的培训。建立了社区卫生专业技术职称评审制度，吸引人才向社区流动。动员1 000多名离退休医务人员到社区工作，成为社区卫生服务的骨干力量。

1.5 坚持主动服务 提升服务层次 组建全科医师服务团队3 355 个，深入社区开展团队服务，对居民实施网格化健康管理。全面推行家庭医生制度，与380 万户居民签约了服务协议。按照“六位一体”的要求，提供主动、连续、综合的卫生服务。2014 年上半年，全省城市社区卫生服务机构为群众提供门急诊服务4 372 万人次，上门服务336 万人次，妇幼保健服务460 万人次，预防接种489 万人次，开设家庭病床4 450 张;累计建立城市居民电子健康档案3 089 万份，残疾人康复服务1 173 万人次，提供城市困难群众优惠服务864 万人次，减免医药费用6 402 万元。据城调队调查，目前我省城市居民接受过社区医务人员上门服务的比例达到67.6%，群众对社区医务人员医德医风的满意度达到93.9%，对社区就诊费用的满意度达到88.3%，前往社区卫生服务机构就诊的倾向度达到90.4%。

1.6 坚持改革探索 创新运行机制 各地以实施基本药物制度为契机，积极推进社区卫生服务机构综合改革。目前，全省社区卫生服务机构实现了基本药物制度全覆盖。在政府办社区卫生服务中心中，有480 个实行竞聘上岗制度，486 个开展绩效考核，321 个实行全额预算、收支两条线管理，165 个实行财政定额定项补助，初步建立了社区卫生服务机构财政补偿机制和“双考核、双挂钩”的绩效考核制度。这些改革措施对于体现社区卫生公益性、降低就诊费用、增强服务能力、改变诊疗行为、改善患者就诊习惯等发挥了积极作用，缓解了群众看病就医的突出问题，不仅使我省社区卫生事业面貌发生了深刻变化，而且对深化医改全局产生了重要影响，为我省在更高起点上统筹推进医改奠定了坚实基础。

我省在发展社区卫生服务方面取得了明显成效，但工作中还存在不少问题和薄弱环节。(1)一些地方对社区卫生工作的认识存在一定的片面性，对改善民生和发展社区卫生服务的内在关系认识不到位，社区卫生工作还没有真正作为改善民生、建设小康社会的大事来抓。(2)社区卫生工作缺乏整体统筹安排，解决深层次矛盾的政策措施还不够系统。社区卫生工作涉及较多职能部门，统一有效的协调机制尚未建立，发展社区卫生服务的制度之间缺乏有效衔接，政策覆盖存在遗漏的现象。(3)发展社区卫生服务的措施尚未上升为公共政策，健康发展的长效机制还没有建立。社区卫生工作总体上还没有纳入制度化轨道，一些发展社区卫生服务的政策措施具有较强的临时性、应急性和地域性，在政策制度、工作体系、资金保障方面缺乏长效管理机制。(4)群众对发展社区卫生服务有着迫切的愿望，但已经出众的政策在基层落实还不够到位。近年来，国家和省出台了不少政策措施，但有些地区尤其是经济薄弱地区基层管理力量相对薄弱，没有形成政府牵头、部门协作的工作局面，一定程度上影响了发展社区卫生服务政策措施在基层的落实。

2 建立社区卫生服务健康发展机制的总体思考

根据党的十八届三中全会精神以及国家和省对卫生工作总的部署要求，我们感到，我省在促进社区卫生服务健康发展方面，要以党的十八届三中全会精神为指导，深入贯彻落实科学发展观，坚持以人为本、普惠于民，统筹兼顾、突出重点，把发展社区卫生服务纳入改善民生的大局中统筹安排，在不断完善和落实政策措施的基础上，着力解决影响社区卫生服务健康发展的突出问题，着力完善社区卫生服务体系，着力推进发展社区卫生服务的制度建设，着力增强社区卫生服务的公益性，力争通过3 年左右的努力，使群众看病就医的突出问题得到有效缓解，居民健康保障水平明显提高，发展社区卫生服务的长效机制基本建立，确保社区卫生工作走在全国前列。

促进社区卫生服务健康发展，要坚持在健全体系和完善制度上下功夫。在服务体系方面，紧紧围绕建立两级新型城市卫生服务体系的目标，按照建立健全结构合理、规模协调、可持续发展的社区卫生服务体系的要求，完善机构设置规划，整合和优化现有卫生资源，辅之以新建，实现服务网络全覆盖。通过“培训、引进、帮扶”等方式，全面加强社区卫生队伍建设。完善“六位一体”服务功能，实行团队服务和家庭医师制度，为居民提供综合、连续、主动服务。在经济政策方面，按照逐步建立社区卫生稳定的财政筹资和投入机制的思路，推动政府将社区卫生服务经费全部纳入公共财政保障范围，建立完善分项目、按比例分担的服务能力建设经费保障机制，完善政府对基本医疗卫生服务全额补助政策，促进医疗保险政策向社区倾斜。在依法监管方面，要认真贯彻执行《江苏省城市社区卫生服务条例》，加快社区卫生服务法制化建设，进一步明确社区卫生服务机构与医院和预防保健机构的职能分工，实行社区首诊制度，建立分级防保、分级医疗、急慢分治、双向转诊的服务模式。在运行机制方面，要围绕“人人享有基本医疗卫生服务”的目标，坚持公共医疗卫生的公益性质，强化政府责任和投入，推进社区卫生服务机构综合改革，建立良性运行机制，提高服务效率和质量，让群众从医改中得到更多的实惠。

促进社区卫生服务健康发展，要认真处理好4个方面的关系:(1)政府主导与社会参与的关系。社区卫生服务具有明显的公益性质，直接关系社会公众利益和社会福祉，直接关系社会公平正义，要充分发挥政府主导作用，切实强化政府在政策、规划、投入方面的职责，不断增强政府公共医疗卫生服务的供给能力。同时，要积极鼓励各类市场主体和社会组织参与发展社区卫生服务，拓宽筹资渠道，引进市场竞争激励机制，努力降低服务成本，不断提高服务效率。(2)积极推进与量力而行的关系。发展社区卫生服务是一项长期而艰巨的任务，社区卫生工作的很多指标具有刚性特征，在进行制度设计时必须充分考虑“当前可承受、未来可持续”的要求。既要抓紧解决与群众切身利益直接相关的问题，使人民群众深切感受到社区卫生工作的成效;又要从实际出发，充分考虑各方面的条件和承受能力，分清轻重缓急，有计划有步骤地出台政策措施，循序渐进地提高工作水平，使社区卫生服务能够健康持续发展。(3)立足当前与着眼长远的关系。社区卫生服务水平是一个不断发展变化的动态过程，必须把长远目标与阶段性任务有机结合起来。要坚持从老百姓急需解决而又办得到的事情做起，找准切入点，一步一个脚印地做好工作。同时，要从长远考虑，完善相关政策，落实长效管理机制，使社区卫生工作纳入制度化、规范化轨道。(4)增加数量与提高质量的关系。既要坚持公共医疗卫生服务的普惠性，又要关注人民群众享受社区卫生服务的质量和水平，力求实现社区卫生服务数量与质量的统一，切实保证广大群众得到的服务既是及时、连续、综合的，又是安全、可靠、优质的，使社区卫生服务供给不仅有量的增长，而且更有质的提高。

3 构建社区卫生服务健康发展机制的建议

基本思路是:以建立统筹协调机制为基础、政府经费有效投入机制为重点、综合促进机制为支撑、督导考核机制为保障，着力完善各项政策措施，形成一系列科学有效的保障制度和公共政策，努力使社区卫生服务发展面临的问题得到系统化解决，发展政策得到制度化安排，社区卫生工作得到持久有力的推进。

3.1 建立健全统筹协调机制 (1)加强组织统筹，形成齐抓共管的工作格局。积极推动各级政府把发展社区卫生服务作为改善民生的重要内容之一，树立正确政绩观，更加注重解决群众看病就医问题，更加注重加快社区卫生服务发展，确保认识到位、责任到位、措施到位、投入到位。逐步建立主要领导负总责、分管领导直接抓、部门分工负责、上下联动、齐抓共管的工作推进机制。(2)加强规划统筹，提高社区卫生服务发展的预见性。督促市、区(市)政府认真贯彻落实省政府《关于进一步加强城市社区卫生服务工作的意见》等文件精神，进一步明确今后一个时期总的目标任务、工作重点，完善制度、健全体系的总体要求。在此基础上，将社区卫生工作列入为民办实事项目，通过项目管理使社区卫生工作措施得到较好落实。(3)加强决策统筹，确保出台的政策措施科学有效。坚持分类指导，充分考虑区域发展的不平衡性，省级主要提出原则性和指导性的意见，给各地结合实际贯彻落实留下空间。加强调查研究和指导，避免出现政策不统一和难以衔接等问题。进一步畅通社区居民利益诉求表达渠道，发挥广大群众和社会组织在参与决策中的积极作用。

3.2 建立健全政府经费有效投入机制 (1)实现公共财政投入的稳定增长。按照客观合理、科学安排、超前谋划的原则，指导各地对保障社区卫生服务健康发展资金需求进行深入分析，测算今后一个时期每年社区卫生投入增长量，确保公共财政用于社区卫生服务的资金逐年增加，增长幅度不低于经济发展、财政支出增长幅度。(2)推进公共医疗卫生服务均等化。建立基本公共医疗卫生服务补助项目最低财力保障制度，将卫生投入的重点切实转移到加强公共医疗卫生服务上来。健全财力与事权相匹配的公共医疗卫生投入体制，不断提高市级财政对社区卫生的投入比重。(3)提高社区卫生服务机构补助水平。科学确定社区卫生服务机构人员经费、工作经费、房屋修缮、设备更新等各项经费补助标准，建立与同类事业单位投入水平、社会平均工资水平和物价水平相联系，逐年定期联动提高的调整机制，确保社区卫生服务机构良性运行。

3.3 建立健全综合促进机制 (1)建立人才进得来、留得住的激励机制。要配套改革社区卫生服务机构的人事聘用和收入分配制度，做到能进能出，把真正有用的人才吸引进来、留得下来。(2)建立医疗保障进社区的机制。要充分利用城镇职工和居民基本医疗保险全覆盖的优势，协调相关部门探索建立普通门诊经费统筹、医疗保险经费总额预付制等管理模式，发挥医疗保险的需求引导和流程管理功能，引导参保人员有效利用社区卫生服务，使社区卫生服务与城镇职工和居民基本医疗保险以及贫困人口医疗救助制度有机结合起来。(3)建立基本药物制度自我完善机制。积极会同有关部门研究制订实行基本药物制度后对社区卫生服务机构的财政补偿政策，合理确定基本药物目录，规范基本药物使用和管理，切实减轻群众用药负担，增强社区卫生服务吸引力。(4)建立社区卫生服务机构与医院和预防保健机构的分工协作机制。要从制度上落实社区首诊，推进分级防保、分级医疗、急慢分治、双向转诊，实现因病施治、合理利用卫生资源、减轻医疗保险支出压力的综合目标。

3.4 建立健全督导考核机制 (1)完善目标责任制度。指导各地结合实际，将各项社区卫生工作指标按年度进行细化分解，建立目标责任制，层层抓好落实，做到任务到岗、责任到人。(2)完善综合评价制度。逐步探索构建以事业发展评价、服务能力指数、群众满意程度、投入产出比率等为主要内容的社区卫生综合评价体系，促进各级政府更加注重加强薄弱环节，推动社区卫生服务全面协调可持续发展。(3)完善督查考核制度。要不断完善社会公众监督机制，加强对社区卫生服务健康发展的社会监督。争取以政府名义对社区卫生工作进行专项督查考核，解决发展中凸现的突出问题，并将社区卫生工作绩效作为考核政府工作的重要指标，引导各级干部树立正确政绩观，切实把发展社区卫生服务作为改善民生的大事来抓，确保各项政策措施落到实处。