从痰论治慢性阻塞性肺疾病急性发作

兰中海,曲妮妮

(1.辽宁中医药大学,沈阳110032;2.辽宁中医药大学附属医院,沈阳110032)

慢性阻塞性肺疾病(以下简称COPD)是一种可以预防和治疗的常见疾病。其特征是持续存在的气流受限,气流受限呈进行性发展,伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加,其急性加重和合并症影响整体疾病的严重程度。中医学对COPD的认识将其归属于肺胀、喘证、咳嗽等范畴。历代医家对其病位、病因病机、临床表现及其治法皆有描述。《素问·宣明五气》曰:“五气所病……肺为咳。”《丹溪心法·喘》中说:“六淫七情之所感伤,饱食动作,脏气不和,呼吸之息,不得宣畅而为喘急,亦有脾肾俱虚,体弱之人,皆能发喘。”《素问·藏气法时论》说:“肺病者,咳喘逆气,肩背痛,汗出……虚则少气不能报息,肾病者,腹大胫肿,喘咳身重。”《金匮要略》云,“上气喘而躁者,属肺胀”“咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状”“病痰饮者,当以温药和之”。痰是肺系疾病过程中常见的病理产物,一旦形成后,又成为一种致病的“邪气”,会影响肺的宣通肃降功能,导致肺系疾病进一步加重或日久不愈。祖国医学在COPD的治疗中本着“治病求本”的原则,标本兼治,临证从“痰”入手,辨证施治。

1 病因病机

COPD的病位在肺,但其发生、发展和转归与肺、脾、肾三脏密切相关。早期多有肺气不和,失于宣降,痰湿内生而致咳嗽、咳痰、喘息和胸闷、气短或呼吸困难,日久迁延不愈,又常累及他脏,多属本虚标实之证。本虚是指肺、脾、肾三脏虚弱,标实是指外邪、痰饮、瘀血。外邪是六淫之邪,既是致病因素,也是诱发加重因素[1]。肺气虚损,痰浊蕴肺,复感外邪,而致肺失宣降是本病主要发病机制。初期多因感受外邪而肺失宣降,久咳伤肺致肺气亏虚或脾虚不能运化水湿而生痰渍肺,或久病肾而肾不纳气,而致咳喘不愈。但本病不论急性发作期、慢性迁延期还是临床缓解期,多有肺、脾、肾三脏功能失调,肺气虚损,卫表不固则易外感六淫引动“夙根”而致旧病复发。脾肾阳虚则水湿不化,聚而生痰,壅肺而咳。故有“肺为贮痰之器,脾为生痰之源,肾为生痰之根”之说。痰贮于肺,不但影响气道的通畅,而且会成为病原体繁殖的场所,为病变产生之根,还会阻滞气机,形成瘀血等病理产物。痰瘀互为因果,进一步加重COPD。气道中的痰浊未得尽除,肺气亏虚,卫表不固,感受六淫之邪,则导致COPD的急性发作。因此,治痰是治疗COPD急性发作的一个重要环节。

2 治疗

2.1 疏风化痰法 本法适用于风痰证。风为阳邪,其性开泄,易袭阳位,善行数变。肺为华盖,居上而属阳。风邪犯肺,肺失宣发,不能布散津液,津聚为痰,痰阻气道致咳嗽、咳痰。多发病突然,病程较短,症见痰量或多或少,色白或黄,兼见咳嗽、咽痒、咽痛或身痛、头痛、鼻塞流涕、恶寒发热等肺卫表证。治以疏风化痰药为主,配合宣肺解表的药物,常用止嗽散加减。使外邪疏解,肺气宣畅,痰液消散而病愈。常用的疏风化痰药物有桑叶、牛蒡子、前胡、桔梗、生姜等。

2.2 清热化痰法 本法适用于痰热郁肺之证。邪犯肺卫,入里化热,痰热郁肺,肺失清肃致咳嗽、咳痰。本证多咳嗽气粗,痰黄质稠量多,咯吐不利,或有腥味,或吐血痰,胸胁胀满,咳时痛甚或有身热,口干欲饮,舌苔薄黄而干,脉滑数。痰热郁肺之证一般病程短,症见痰黄质稠量多,咯吐不利,而无表证。治以清热化痰药为主,配合清热解毒、宽胸理气的药物。常用清金化痰汤加减,药用黄芩、黄连、栀子、瓜蒌、鱼腥草、竹茹、桔梗,使痰去热解,气机调畅。“热者寒之”,直投苦寒之品。若热伤血络、咯血者,可加牡丹皮、茜草根、白茅根以凉血止血;如阴伤口渴者,可配北沙参、天花粉以养阴生津。《类经》云:“所谓清者,清其热也。有热无结,本非大实,不清之何由而散?”赵克明等[2]采用清热化痰之法,运用痰热清注射液联合抗生素治疗84例COPD急性加重期患者,总有效率95.5%,优于对照组。肯定了清热化痰治法在对痰热郁肺型慢性阻塞性肺疾病患者的确切疗效。

2.3 温化寒痰法 本法适用于寒痰证。寒为阴邪,易伤阳气,其性凝滞,阻碍气血运行,津液代谢失常而化痰生饮。寒饮停肺,肺气不利而咳嗽、咳痰。寒痰的生成是由于脾胃阳虚,寒饮内停,运化无权,或因肺寒,津失输布,聚液为痰,临床多见咳嗽气喘,喉中痰鸣,咳痰稀薄多沫,胸闷气短,形寒怕冷,舌苔白滑,脉沉弦或沉紧。本证病程一般较长,症见咳嗽痰多,痰液清稀或呈泡沫状,遇天冷或秋冬季节症状加重,多伴有胸闷脘痞、背冷恶寒等。治以温化寒痰药合以温补脾肺的药物,常用桂枝、茯苓、白芥子、紫苏子、干姜、紫菀、款冬花等温化寒痰。善用小青龙汤、苓甘五味姜辛汤、射干麻黄汤等,取其“病痰饮者,当以温药和之”之意。《金匮要略》言:“病痰饮者,当以温药和之。”所谓“和之”是指温药的使用,其性不可太过,既非燥之,亦非补之。因专事补者恋邪,过于燥者伤正,而应以和为原则,调和人体阳气。陈媛丽等[3]在常规西医治疗的基础上联合小青龙汤治疗63例表寒里饮型慢性阻塞性肺疾病患者。治疗前后2组症状及肺功能均有明显改善,但实验组总有效率高于对照组。说明温肺化痰之法适用于寒饮伏肺型COPD患者。

2.4 润肺化痰法 本法适用于燥痰证。燥易伤肺,其性干涩,易伤津液,导致肺阴受损,肺阴不足,虚火灼金。燥邪在肺,肺津不足而呛咳气促,或咽干口干,痰少不利,痰稠而黏,或带血丝,咳时胸部隐痛,唇燥咽痛,咳则声音嘶哑,舌质红,脉细数,多发于秋季。本证病机为阴虚肺燥,“湿痰多生于脾,燥痰多生于肺,湿痰治在脾,燥痰治在肺”。燥痰则润之、化之、清之,用药特点既不辛散燥金,又不滋腻燥肺,宜用清润祛痰之品。以润肺化痰药合生津养阴、化痰止咳的药物,方用清燥救肺汤加减。常用润肺化痰药物有瓜蒌、贝母、枇杷叶、紫菀、款冬花、桑白皮等。

2.5 燥湿化痰法 本法适用于湿痰证。湿为阴邪,易阻滞气机,损伤阳气,其性重浊黏腻。湿痰阻肺,肺气上逆,多见咳嗽反复发作,痰黏色白,稠厚量多,或胸闷气短,胸脘痞满,食少无力,舌苔浊腻,脉弦缓或弦滑。治以燥湿化痰药为主,合以健脾和胃药,常见以二陈汤加减,燥湿化痰,理气健脾。若咳嗽气喘,喉中痰鸣,脘痞、苔腻者,加紫苏子、白芥子、莱菔子化痰降气;伴见脾气虚弱者,伍以党参健脾,亦可用六君子汤加味。常用的燥湿化痰药有橘红、半夏、厚朴、茯苓、苍术等。

3 结语

COPD是一种常见病、多发病,冬春两季多发。其发病率高,病情反复,可并发肺动脉高压、肺源性心脏病、骨质疏松、静脉血栓栓塞等疾病,发作时严重影响患者的生活、学习和工作。随着疾病的进展,慢性阻塞性肺疾病急性加重的发作频率和严重程度亦随之增加。据“全球疾病负担研究项目”估计,2020年COPD将居全球死亡原因第3位。世界银行及世界卫生组织资料表明,至2020年,COPD将居世界疾病经济负担第5位[4]。因此,COPD的治疗已逐渐为人们所重视,而中医药在本病的治疗中所起的作用越来越大。中医本着“治病求本”的原则,从导致COPD迁延难愈、反复发作的根源“痰”入手,以疏风化痰、清热化痰、温化寒痰、润肺化痰、燥湿化痰之法,标本兼治,有效缓解了COPD发作时的症状,减少了COPD的发作次数及并发症的发生,减轻了病人经济负担,提高了生活质量。

[1]王雪慧,冯军飞.慢性阻塞性肺疾病急性加重期的中医病因病机[J].吉林中医药,2008,28(4):254.

[2]赵克明,徐艳玲,曲妮妮.痰热清注射液联合抗生素治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期疗效观察[J].辽宁中医药大学学报,2009,11(6):127-128.

[3]陈媛丽,李慧.小青龙汤加减治疗COPD急性加重的临床疗效观察[J].亚太传统医药,2013,9(1):161-162.

[4]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊疗指南(2013年修订版)[J].中华结合和呼吸杂志,2013,36(4):1.