选择性断流术治疗肝硬化门静脉高压41例

程 辉，吕强声，杨开通，高海峰，毛勤生

（1滨海县人民医院普外科，江苏224500；2南通大学附属医院普外科）

选择性断流术治疗肝硬化门静脉高压41例

程 辉1，吕强声1，杨开通1，高海峰1，毛勤生2

（1滨海县人民医院普外科，江苏224500；2南通大学附属医院普外科）

目的：探讨选择性断流术对肝硬化门脉高压的治疗效果。方法：回顾性分析了肝硬化门静脉高压57例患者，其中观察组为选择性断流加脾切除术41例，对照组门-奇断流加脾切除术16例。结果：（1）肝功能减退：观察组3例（7.3%），对照组6例（37.5%），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。（2）出院随访6个月～2年，再出血：观察组2例（4.9%），对照组4例（25.0%），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；（3）少量腹水或中等量腹水：观察组5例（12.2%），对照组7例（43.8%），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。（4）两组患者术后白细胞都升高，血小板计数超过300×109/L 57例，其中42例血小板计数超过500×109/L，予以肝素、低分子右旋糖酐的治疗，2周后逐步恢复正常。结论：选择性断流术是在断流的基础上保留机体自发性分流，是治疗肝硬化门静脉高压的更有效手术方式。

门静脉高压症；肝硬化；食管静脉曲张；门-奇静脉断流术；选择性断流术；脾切除

门静脉高压症（portal hypertension，PHT）在我国大多由肝炎后肝硬化引起的。主要表现为脾肿大、脾功能亢进、呕血、便血、腹水等，其中胃底食管曲张破裂出血为肝硬化最为严重的并发症，也是导致死亡的主要原因。我院于2008年6月—2013年6月采用选择性断流术治疗PHT41例，并与门-奇断流加脾切除术16例进行对比观察，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 肝硬化门脉高压57例，男39例，女18例，年龄22～64岁，平均48.4岁。均为乙型肝炎后肝硬化合并脾功能亢进患者，既往有1～3次上消化道出血史。曾有中、少量腹水史16例；2级脾肿大43例，3级脾肿大14例；胃镜检查提示中度食管静脉曲张18例，重度食管静脉曲张37例；按Child-Pugh对肝功能分级：A级48例，B级9例，均行择期手术。根据对门-奇断流手术方法的不同分为两组：对照组为门-奇断流加脾切除术，观察组为选择性门-奇断流（改良Sugiura）加脾切除术。

1.2 方法（1）对照组16例行门-奇断流加脾切除术：脾切除加结扎切断上1/3胃段周围、贲门及其上6cm食管周围的血管。（2）观察组41例行选择性门-奇静脉断流（改良Sugiura）加脾切除术：切除脾脏，离断胃后血管及左膈下血管，将胃冠状静脉进入近半胃级下段食管的穿支血管离断并使近半胃及下段食管6～8cm完全游离。紧靠胃壁和食管壁操作，向右侧牵拉冠状静脉主干、食管旁静脉丛、迷走神经前后干。保留冠状静脉主干通向奇静脉的食管旁曲张静脉，及迷走神经前后干和“鸦爪”支。于胃窦部切开胃前壁3cm，置圆形吻合器，在贲门上3cm予以粗细线结扎。旋转调节钮，使钉仓与抵针座合拢，横断食管并进行吻合，闭合胃窦部切口。保护脾静脉和后腹膜的交通支及大网膜和腹膜的侧支，近半胃大小弯浆膜化，左半大网膜包裹左肾周。

1.3 统计学处理 数据处理采用SPSS13.0统计软件，计数资料以率表示，采用成组比较的χ2检验的确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者术后2周内，观察组出现肝功能减退3例（7.3%），对照组出现肝功能减退6例（37.5%），两组比较差异有统计学意义（P<0.05），经保肝、利尿、输注白蛋白等治疗康复出院。出院随访6个月～2年，再出血观察组2例（4.9%）对照组4例（25.0%），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；少量腹水或中等量腹水观察组5例（12.2%），对照组7例（43.8%），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。可见观察组与对照组术后肝功能异常、再出血、腹水的发生率差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后白细胞都升高，血小板计数超过300×109/L 57例，其中42例血小板计数超过500×109/L，予以肝素、低分子右旋糖酐的治疗，2周后逐步恢复正常。两组患者均未出现门静脉血栓、肝性脑病等。

3 讨 论

外科治疗门静脉高压症主要是预防和治疗上消化道出血，对于未发生过出血的患者，绝大多数意见是不采取手术治疗[1]。对门-体分流术控制出血的近期和远期效果都比较满意，不足之处就是向肝血流减少，严重影响肝功能，较易发生肝性脑病。而贲门周围血管离断术加脾切除术是治疗门静脉高压的传统术式之一[2-3]。对有上消化道出血或食管胃底静脉曲张中度以上，无心脑肺肾重要脏器功能不全，肝功能child分级为A级或B级，无活动性肝炎者，择期行门奇断流术能有效预防和控制出血[4]。选择性门-奇断流术（改良Sugiura）既可以消除食管胃底静脉曲张，预防和治疗出血，还可以保持一定的门静脉压力，以维持门静脉血流的肝脏灌注，减少肝性脑病的发生。侯宝生等[5]认为选择性门-奇静脉断流术是在断流的基础上不增加门静脉压力，起到断流和分流的效果，实验结果与本组报道类似。吴志勇等[6]认为选择性门-奇静脉断流术设计合理，止血效果良好。另外金立等[7]报道对肝硬化门脉高压行急诊手术30例中以选择性门-奇断流术效果好。

门-奇断流术只离断了食管下段的外层静脉，阻断了食管旁静脉丛形成的侧支循环，导致门静脉压力过度上升，一方面引起肝功能损害，促使腹水产生。另一方面促使食管黏膜下、肌层的血管、上皮内血管没有离断，随着血管网的再次开放和新手血管的出现，从而导致再出血。而选择性门-奇断流（改良Sugiura）加脾切除术不伤及食管旁静脉丛，保护这些“无害”的曲张静脉有助于减少术后门静脉压力过度上升，从而减缓曲张血管在“致命”的胃底和食管黏膜下重新出现压力。还应尽可能保留其他与胃底食管下段曲张静脉无关的自发分流，如脾静脉与后腹膜、脐静脉、网膜与腹壁等处的交通支。特别是缝合切口应避免缝扎脐静脉及交通支，操作避免大块分离和结扎，防止线结松脱。术中还应将大网膜覆盖于壁腹膜和肾包膜，以促使形成门静脉、奇静脉的侧支循环[8-9]。

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[5]侯宝生,林擎天,金立,等.门-奇静脉断流加脾切除术治疗门静脉高压症95例报告［J］.肝胆胰外科杂志,2013,25 (2):103-105.

[6]吴志勇,赵刚.门静脉高压症急诊手术止血术式的选择［J］.肝胆外科杂志,2009,17(2):86-87.

[7]金立,林擎天,侯宝生,等.急症门-奇静脉断流加脾切除术30例报告［J］.肝胆胰外科杂志,2011,23(3):205-207.

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R657.3+4

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2014-06-30

1006-2440（2014）04-0394-02