下腹单小切口入路手术治疗双侧腹股沟疝临床分析

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(延安大学附属医院普通外科，陕西 延安 716000)

目前治疗双侧腹股沟疝临床上仍以传统双侧斜切口入路手术为主，但此术式有操作费时、遗留切口瘢痕、创伤大、费用高等不足。我们在微创外科理念、临床解剖学提出的修补耻骨肌孔(myopectineal orifice，MPO)理念等理论的影响下，于2006年8月至2013年1月采用经下腹单小切口手术治疗双侧腹股沟疝26例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者26例，其中男24例，女2例；年龄最小1岁，最大70岁。小儿21例，平均1.5岁，成人5例，平均65.4岁。病程12个月至18年。双侧腹股沟斜疝23例，双侧直疝2例，左为直疝右为斜疝1例，均为可复性疝。复发疝2例，均为成人(包括1例双侧复发疝及1例单侧复发疝，其中1例为无张力修补术后)，无嵌顿性疝及绞窄性疝。本组26例患者手术均由同一医疗小组医生完成。

1.2 手术方法

小儿患者均采用骶管麻醉加静脉麻醉。平卧位，取耻骨联合上方2 cm正中皮纹小切口，依次切开皮肤、皮下组织及浅筋膜深层，将切口向一侧牵拉。暴露腹外斜肌腱膜及外环，在外环处找到并提起精索，分开提睾肌，找到疝囊，注意保护精索血管及输精管，游离疝囊至内环口处，内荷包缝扎疝囊颈，切除多余之疝囊壁。用同样方法处理对侧。止血后浅筋膜及切口皮肤用5-0可吸收线间断缝合2～3针。

3例成人双侧腹股沟斜疝患者行前入路疝环充填式无张力疝修补术，取耻骨上横切口长4 cm，依次切开皮肤、皮下组织及浅筋膜，血管钳潜行分离，将切口向一侧外下方牵拉。显露腹外斜肌腱膜及外环，其他步骤同前入路手术，切开腹外斜肌腱膜，游离精索，内翻或横断疝囊，行疝环充填式无张力疝修补术，同法处理对侧。

2例复发疝行后入路法修补术，取下腹正中纵切口长约5 cm。逐层切开皮肤、皮下组织、腹白线，向两侧牵开腹直肌，纵行切开腹横筋膜，锐钝结合沿腹膜外间隙向一侧腹股沟区分离。游离范围内侧达耻骨后方，外侧达髂前上棘水平，侧后方显露精索及髂血管、耻骨肌孔、疝囊及耻骨梳韧带。如疝囊小，游离疝囊后将其内翻于腹腔。较大的斜疝疝囊，在疝囊距颈部2～3 cm处横断疝囊，近端缝扎，远端旷置。将精索血管和输精管自内环水平的腹膜向近端至少游离6～8 cm[1]，使其与腹膜分开，即“精索腹壁化”，将补片放置在精索和腹膜之间，使平网片展平并固定，要求完整覆盖耻骨肌孔，再使用同样的方法行对侧疝修补手术。间断缝合腹壁各层，术后用0.5 kg盐袋压迫双侧腹股沟区。

2 结果

所有手术顺利完成，无腹壁下血管及腹内脏器损伤。手术时间30～70 min，平均(50.6±11.6) min。麻醉清醒5～6 h后进食。术后疼痛轻，术后6 h可下床活动，术后住院时间3～8 d，平均(5.8±1.4) d。。术后无切口感染及阴囊血肿发生。随访10～58个月，平均(41.6±5.2)个月，手术瘢痕不明显，术后无切口感染、顽固性疼痛、术后异物感、深部补片感染、局部慢性牵扯痛等病例。

3 讨论

儿童腹股沟斜疝的发生率为0.8%～4.4%，其中双侧斜疝的发生率为10%左右，常发生于1岁以内[2]。成人双侧腹股沟疝修补术占腹股沟疝手术的5.04%～29.03%[3-4],因其发病率较高，传统手术均取2个切口手术。我们应用现代外科微创及个体化理念，经下腹单小切口治疗双侧腹股沟疝手术，根据不同人群采用不同的术式。小儿腹股沟疝选择耻骨联合上皮纹小切口行疝囊高位结扎术；成人双侧腹股沟疝选择耻骨上单切口前入路疝环充填式无张力疝修补术；复发性疝选择单切口后入路无张力疝修补术。根据本组手术结果及复习相关文献，总结本手术入路的优点有：①小儿体形小，皮肤及皮下组织疏松，弹性好，使用单一切口治疗双侧疝手术方法与单侧操作基本一样，只是需要将切口用小甲状腺拉钩拉至对侧外环位置即可；②手术时间和住院时间短，医疗费用低，而且手术操作简单，不需特殊器械，适于在基层医院推广[5-6]；③皮肤切口与深部切口不在同一平面，术后不易发生切口感染；④术后瘢痕小、美观，术后疼痛轻，当天即可下床活动。

2例复发疝行单切口后入路无张力疝修补术，此手术是我们在腹腔镜腹膜外无张力疝修补术的基础上开展的，具有以下优点：①单一切口同时修补双侧腹股沟疝，不切开腹外斜肌腱膜，不解剖腹股沟管，不破坏腹股沟管内组织结构，可避免损伤精索，操作简单，最大限度地减少了手术创伤；②后入路腹膜前疝修补相比于Lichtenstein术在理念上更合理，补片放置于腹膜前间隙，可充分显露整个耻骨肌孔，能同时发现隐匿性疝的存在，并同时修复，降低漏诊率及复发率；③对复发性疝避开了解剖腹股沟管及腹股沟区的瘢痕组织，使手术难度降低，减少神经和输精管损伤的可能[7-10]，术后并发症发生的概率亦明显减少；④技术要求不高，硬膜外麻醉即可开展手术，能在基层医院推广应用。

3例成人双侧腹股沟斜疝行耻骨上单切口前入路疝环充填式无张力疝修补术，此手术为我们早期开展的手术，因当时对腹膜前修补术还没有确切的认识时开展的手术，具有以下优点：①和传统腹股沟切口前入路修补法深部解剖及手术方法相同，易于掌握；②腹股沟区皮肤无切口，手术后疼痛轻；③盐袋压迫不影响切口血运情况；④切口小、微创、美观。

总之，经下腹正中单切口入路修补双侧腹股沟疝，符合腹股沟疝的解剖特点及个体化、微创化的手术原则，具有操作简单，创伤小，恢复快及费用低等诸多优点，适宜在基层医院推广应用。

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