张爱芳运用加味桂枝茯苓丸巧治妇科病验案举隅

★ 游银丽 晁利芹

(1.郑州市管城区中医院 河南 郑州 450000；2.湖北中医药大学 湖北 武汉 430000)

张爱芳教授已行医45年余，临床经验丰富，在中医妇科方面有较深造诣，对《伤寒杂病论》方遵而不泥，辨其机而活其法，加减经方诊治妇科疑难杂症。笔者有幸聆听教诲，收获颇多，现举其临床运用加味桂枝茯苓丸治疗妇科病医案三则，报道如下。

《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》第二条云：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。桂枝、茯苓、牡丹(去心)、桃仁(去皮尖，熬)、芍药各等分。上为末，炼蜜为丸，和兔屎大。每日一丸，食前服。不知，加至三丸。”

妇科病即女性生殖系统的疾病，包括外阴疾病、阴道疾病、子宫疾病、输卵管疾病、卵巢疾病、盆腔疾病等。其中，子宫肌瘤、卵巢囊肿、盆腔积液是多发病、常见病。这三种疾患均属于中医学“癥瘕”范畴。癥瘕多因脏腑失调，气血阻滞，瘀血内结，气聚为瘕，血瘀为癥。

1 子宫肌瘤

子宫肌瘤，又称子宫平滑肌瘤，为妇科常见女性生殖器的一种良性肿瘤。好发于40～50岁年龄段妇女，多伴有月经失调、痛经、崩漏等症，致使子宫异常出血、盆腔压迫症状、疼痛及影响生育能力。

王某，女，汉族，43岁，2011年3月4日初诊。自述：月经量多4年余伴小腹疼痛，近2月症状加重，行妇科及B超检查，B超显示两个子宫肌瘤分别为2.8cm×2.3cm、2.4cm×2.0cm。刻下症见：经前腰腹坠胀疼痛，月经量多，有大血块，小腹部拘急不适，经期7～10天，周期22～24天；伴心烦易怒，舌边尖红，脉弦数，末次月经2月15日净。四诊合参辨证为肝郁气滞，血瘀夹热型。药方以桂枝茯苓丸加味：桂枝12g，茯苓15g，丹皮20g，赤芍20g，桃仁12g，白芷12g，枳壳15g，败酱草30g，龟板30g，穿山甲15g。7剂。2011年3月10日复诊，自述：服药后，本次月经前腰腹部坠胀疼痛较前明显缓解，经期为5天即净，血块减少，情志畅达。效不更方，守上方丹皮20g改为12g，加莪术10g、三棱10g。共30剂。考虑到经期用药，嘱咐病人月经期停用上方，续服用药方：当归15g，香附15g，牛膝30g，泽兰20g，红花15g，益母草30g，白芷15g，枳壳15g。5剂。2011年5月18日复查B超：见一子宫肌瘤为1.2cm×1.0cm大，余(-)。遂上方制作成蜜丸缓治，治疗4个月经周期。随访2年，月经经期4～6天，周期27～30天，无血块，余皆正常。每半年复查一次B超，子宫肌瘤逐渐缩小至消失。

按：桂枝、茯苓组合为君药，温阳化水、祛湿化痰，为治饮邪停聚的经典配伍。桂枝与丹皮、桃仁、芍药相伍，温阳行瘀，增强后两味药之化瘀之力，此方乃治饮瘀互结之证的良方。其病为顽疾，故为丸，以渐散缓消而取得疗效。配用三棱、莪术，共奏逐瘀、消肿、破结之功；腹痛加白芷、枳壳奏理气止痛之效；败酱草清热除湿，龟板清热入阴；加入穿山甲为软坚散结血肉有情之品，最善于消散坚积肿块。经期方乃张爱芳教授临床多年经验积累而自拟成方，其方功效：理气止痛，活血化瘀。

2 卵巢囊肿

卵巢囊肿即广义上的卵巢肿瘤的一种。近年来发病率增高，20～50岁的女性最为多见，已成为妇科临床常见病之一。临床表现：小腹不适、小腹疼痛、月经失常、白带增多、白带异味、白带色黄，小腹部可触及坚实而无痛的肿块，或有性交时会发生疼痛等症状。

李某，女，38岁，2012年5月11日初诊。患者自诉：单位组织体检时，B超检查示左侧卵巢液性囊肿，大小为4.7cm×4.3cm。妇科双合诊检查：可触及左侧附件包块(大小同B超所示)，呈囊性，无压痛，表面光滑，活动度好，与周围组织无粘连。舌质淡有瘀斑、苔白微腻、舌体大、舌边有齿印，脉细涩。四诊合参辨证为痰湿瘀互阻，治以消痰化湿、活血化瘀为主，方药以桂枝茯苓丸加味：桂枝10g，茯苓15g，丹皮20g，赤芍20g，桃仁12g，皂刺20g，炒白术15g，薏苡仁20g。30剂，水煎服。经期服用药方：当归15g，香附15g，牛膝30g，泽兰20g，红花15g，益母草30g，白芷15g，枳壳15g。5剂。服上方1个月后复诊：扪及囊肿明显缩小，B超提示囊肿2.1cm×2.2cm。效不更法，上方继服1个月。三诊：囊肿消失，电话随访1年，至今未再复发。

按：此病形成病机主要是五脏功能失司、气血痰瘀滞日久而成。而七情内伤、过劳、人流、经期、产后受凉等是构成本病形成的诱因[1]。在上述诸多条件作用下，气血运行失常，气滞血瘀；阳不化气，湿浊内蕴，酿成痰浊；痰瘀交阻，留滞日久，癖而内著，而成囊肿[2]。因此，在治则上立足于活血祛瘀、化痰散结为根本，选方以桂枝茯苓丸为主方加味应用于临床，从而取得了显著疗效。

桂枝茯苓丸之功效前面已经做了分析，在此不再赘述。因囊肿为液体性的，故加用利水祛湿之白术、薏苡仁，从而使囊肿较快消失。加入皂刺，其性温，味辛，具有消肿托毒、排脓的功效，在此可以破血行气、散癖消症。中医遵循辨证施治的治疗原则，随症加减，收效快，疗效佳。对于恐惧手术的卵巢囊肿患者，提供了一个很好的治疗途径。

3 盆腔积液

盆腔积液就是盆腔炎、附件炎或子宫内膜异位症之后炎性渗出物，症状可见：腰骶部疼痛，腰酸下坠，双侧或单侧下腹坠胀疼痛或有月经紊乱、痛经、经血量多、白带增多、性感不快等症。长时间站立，过劳，性交，或经前期可诱使症状加重，重者影响工作。

李某，女，34岁，已婚。于2012年09月13日首诊。患者自诉：时感小腹部坠胀疼痛，腰膝酸软，全身乏力，平素白带量多，腹部肠鸣音亢进；月经期时：经前乳房胀痛，月经量少，经色暗，有血块，经期小腹痛及腰痛。刻时证见：小腹部疼痛，有波动感及肠鸣音，小便不利，舌质白、苔白滑腻，脉沉涩。彩超提示：子宫大小形态正常，肌层内回声均匀，内膜线居中，双侧附件未见异常；盆腔内可见液性暗区深约98mm积液。四诊合参辨证为湿瘀内阻型之症瘕。方药以桂枝茯苓丸为主方加味：桂枝12g，茯苓20g，丹皮10g，赤芍20g，黄柏12g，蒲公英20g，连翘12g，银花12g，败酱草30g，白术15g，薏苡仁30g，黄芪30g，升麻9g，柴胡9g，白芷15g，枳壳15g。10剂，水煎服。经期服用药方：当归15g，香附15g，牛膝30g，泽兰20g，红花15g，益母草30g，白芷15g，枳壳15g。5剂。二诊，患者自诉：小腹部疼痛较前明显减轻，小便畅顺，肠鸣音次数减少。效不更方，上方继服20剂。三诊：患者彩超提示：子宫大小形态正常，盆腔内可见液性暗区深约48mm积液。余无不适。继服上方60剂。四诊：彩超复查子宫附件正常，盆腔积液消失。

按：盆腔积液属于中医学“腹痛”“痰饮”“症瘕”等病证的范畴。其病因复杂，或因产后胞腔空虚，经期正气不足，外邪湿热内侵，致使下焦气血阻滞，腹部疼痛不舒；或由寒邪客于胞宫，寒凝血瘀，经脉不利，瘀积成块，不通则痛；或因本病急性期治疗不当或不彻底，余邪流寇，瘀阻胞中，气机失畅，脉络痹阻。此病病程久，易反复，迁延不愈，可有不同程度的正气亏损征象，其病机以正虚邪实，虚实夹杂为主，治则当以扶正祛邪，攻补兼顾。采用桂枝茯苓丸加减治疗，适合本病病机。方中桂枝、茯苓温阳祛寒散结，健脾利水渗湿；丹皮、赤芍清热凉血，祛瘀止痛，活血散结；薏苡仁、败酱草、黄柏清利下焦湿热，消肿排脓；桃仁活血祛瘀散结；蒲公英、连翘、银花清热解毒，从根本上祛除原发炎症病灶；升麻、柴胡、黄芪补中益气，行滞利水；白芷、枳壳理气止痛。全方配伍精当，共奏益气健脾、化瘀利水之功。

同时，现代药理研究发现：桂枝茯苓丸具有调节下丘脑-垂体-卵巢性腺轴的功能，改善内分泌，故对性激素分泌失调所导致的一些妇科病疗效极佳。

[1]姚石安.中医治疗卵巢囊肿应注意什么[J].中医杂志,1996,37(2):119.

[2]张鲜桃,张晓琳.辨证治疗卵巢囊肿体会[J].河南中医,2005,25(8):77.