腹腔镜胆囊切除术并发症的防治体会

范向军，王 雷，王 尧，朱铭岩，王志伟

（南通大学附属医院普外科，江苏226001）

腹腔镜胆囊切除术并发症的防治体会

范向军，王 雷，王 尧，朱铭岩*，王志伟

（南通大学附属医院普外科，江苏226001）

目的：探讨腹腔镜胆囊切除术的并发症及防治措施。方法：选择行腹腔镜胆囊切除术1 060例患者，术中根据胆囊三角区解剖关系和周围炎症程度决定采用顺行、逆行或顺逆结合方法切除胆囊。结果：1 060例中腹腔镜胆囊切除术成功1 046例（98.68%），中转开腹14例（1.32%）中因胆囊与周围组织粘连中转开腹11例，因术中冰冻病理提示恶性中转开腹行根治术3例。放置细乳胶引流管287例。手术时间为20~150min，平均45min，术后住院时间为2~5d，平均3.1d。并发脐部切口感染5例，胆总管残余结石3例，胆漏2例，未出现胆管损伤和术后大出血等严重的并发症。结论：腹腔镜胆囊切除术采取针对性防治对策可有效降低并发症发生。

结石性胆囊炎；胆囊息肉；腹腔镜；胆囊切除术；磁共振胰胆管成像

腹腔镜胆囊切除术临床上应用越来越广泛，具有创伤小、患者痛苦少、术后恢复快、切口美观、高危患者能耐受等优点，已广为医患双方所接受[1]。但文献统计腹腔镜胆囊切除术并发症发生率仍有6.3%~ 7.7%[2]，常见并发症有胆管损伤、胆漏、出血、胆管残余结石及切口感染及脐部切口疝等。为加强对腹腔镜胆囊切除术患者并发症的预防能有效地规避手术风险，本文对我院2010年1月—2014年6月实施腹腔镜胆囊切除术1 060例临床资料进行回顾性分析，总结腹腔镜胆囊切除术并发症的防治对策。

1 临床资料

1.1 一般资料 胆囊疾病患者1 060例中男463例，女597例，年龄19~86岁，平均49.7岁。其中慢性结石性胆囊炎607例，慢性结石性胆囊炎急性发作430例，胆囊息肉23例。合并有高血压病69例，糖尿病41例，慢性胰腺炎14例，有腹部手术史102例。所有患者手术前均经B超及磁共振胰胆管成像（MRCP）确诊并排除胆总管结石或肿瘤性疾病。

1.2 方法 患者均在术前禁食8h，禁饮4h。在气管插管全身麻醉下经三孔法穿刺置入光源及器械，经脐下进套管针充CO2建立气腹，压力12~15 mmHg，探查穿刺孔周围有无活动性出血，有无网膜、肠道损伤；胃、肝及肝外胆管有无明显异常；周围炎症及既往腹部手术粘连程度等上腹部情况。解剖胆囊三角区，分离粘连，暴露胆囊管和胆囊动脉。明确胆囊管及胆囊动脉无误后夹闭切断胆囊动脉、在胆囊管汇入胆总管0.5cm处予夹闭并切断。术中根据胆囊三角区解剖关系是否清晰和周围炎症程度来决定采用顺行、逆行或顺逆结合方法切除胆囊。依据冲洗情况及创面有无渗出，决定是否放置腹腔引流管，术后根据胆囊炎症情况决定是否给予抗生素抗感染治疗。1.3 结果 1 060例中腹腔镜胆囊切除术成功1 046例（98.68%），中转开腹14例（1.32%）中，因胆囊与周围组织粘连中转开腹11例，因术中冰冻病理提示恶性中转开腹行根治术3例。放置细乳胶引流管287例。手术时间为20～150min，平均45min，术后住院时间为2~5 d，平均3.1d。术后脐部切口感染5例，胆总管残余结石3例，胆漏2例，未出现胆管损伤和术后大出血等严重的并发症。

2 讨 论

2.1 胆管损伤 其主要原因有胆囊三角区、胆管变异；胆囊长期慢性炎症致胆囊三角区形成粘连水肿、解剖结构难以辨认。胆囊管结石嵌顿使胆囊管变短不易分离；分离胆囊管及胆囊动脉时过度牵拉；暴力性钝性分离；电凝止血过程中灼伤胆管壁等，因此胆管损伤的发生率高于开腹手术。另外胆管损伤往往导致术后胆管狭窄，所以术者务必认真仔细，预防术中胆管损伤。其一、严格把握手术适应证，认真解剖胆囊管和肝总管与胆总管的关系，对各种胆囊三角区及胆管变异要做到心中有数。并且要熟练掌握腹腔镜胆囊手术的技术操作，积累丰富的手术经验后可对手术适应证逐渐放宽。其二、如出现意外出血切忌慌张，不可以盲目的钳夹止血。其三、在解剖胆囊三角时尽量不用电切、电凝，避免对胆管造成热损伤。使用电钩时应勾起少量组织采用多次瞬间凝切，电钩尖始终朝向胆囊三角方向。术中发现胆囊三角冰冻样炎症改变，胆道变异解剖不清时，不应暴力分离，及时转开腹。术后常规检查胆囊标本对于及时发现和处理胆道损伤是十分有意义的[3]。

2.2 胆瘘 胆瘘形式有迷走胆管瘘和胆囊管残端瘘。迷走胆管是位于胆囊床下肝组织内的，胆囊窝深或电凝过深时易发生，留置腹腔引流管保持引流通畅，经积极保守治疗常可治愈。对于胆囊管残端钛夹滑脱或闭合不全多是由于胆囊管水肿增厚或增粗，钛夹夹闭不全或胆囊管残端过短、坏死导致钛夹脱落所致。在胆囊颈部分离时，要避免电钩接触钛夹而导致胆囊管的损伤，必须完全解剖出胆囊管后再置夹，以免组织太多，夹闭不全。

2.3 出血 腹腔镜胆囊切除术中及术后出血主要有肝门部血管损伤、胆囊床出血、胆囊动脉出血、腹壁穿刺部位出血、肝脏裂伤、大网膜出血、腹主动脉损伤、下腔静脉损伤等[3]。其中术中胆囊床下肝组织损伤、胆囊动脉及其分支损伤是腹腔镜胆囊切除术出血的主要原因。所以建立气腹时应避免误伤大网膜及肝圆韧带，术中应警惕肝右动脉及胆囊动脉的解剖变异。处理胆囊动脉，剥离胆囊动脉时清除周围组织不必过于干净。损伤胆囊动脉时不能盲目止血，以防误伤右肝管或胆总管。自胆囊床剥离胆囊时勿深入肝组织，对胆囊床肝面小出血要及时有效地电凝或使用止血材料。发生不可控的出血时应及时中转开腹。排空气腹前应仔细检查胆囊剥离面，胆囊动脉及分支断面、各穿刺孔处及其下方周围网膜、系膜及肠管是否有出血、渗血。

2.4 胆管残余结石 主要因为术前胆总管结石漏诊，术中分离胆囊管时挤压致结石落入胆总管，或胆囊管较长、粘连致胆囊管局部结石残留较多。因此，术前常规行MRCP检查，有助于排除胆总管结石及胆道肿瘤性疾病。术中为防治胆囊管残端结石，尽量分离至胆囊管与胆总管汇合处，保留胆囊管残端不应该过长，同时不可过度挤压和牵拉胆囊，减少结石掉入胆总管的可能性。国外的一项回顾性研究显示，腹腔镜胆囊切除术后胆管残余结石患者出现症状的平均时间为4年，其中1/3病例出现严重并发症。未来关于腹腔镜胆囊切除术后，胆管残余结石的研究需要随访至少10年[4]。目前本组随访发现胆总管残余结石3例，发生率偏低，可能是随访时间偏短导致，以后将继续对实行腹腔镜下胆囊切除术的患者进行随访。

2.5 切口感染及脐部切口疝 （1）发生切口感染大多数在脐部，术前应做到备皮时彻底清洁脐部。术中严格执行无菌操作，自脐部切口取出标本时，防止标本袋内容物接触切口，如不小心沾染应以碘伏棉球消毒。缝合切口时切口内严密止血，缝合后不留死腔。另外患者全身情况对切口恢复至关重要，必要时预防使用抗生素。（2）造成脐部切口疝的原因主要为切口腹直肌前后鞘没有缝合紧密及切口感染[5]，所以在缝合脐部切口时观察前后鞘是否缝合紧密，降低切口感染发生率对于脐部切口疝的预防具有积极作用。此外，手术过程中气腹压力过高易导致患者产生一系列的并发症，应及时监测腹腔压力，对于心肺功能差者或老年患者应适当减小压力。急性胆囊炎时手术时机的选择非常重要，国外有研究发现急性胆囊炎时，早期行腹腔镜胆囊切除术可显著减少住院时间降低手术并发症发生率[6]。

[1]谢阗，林嘉瑜.腹腔镜胆囊切除术常见并发症分析及预防策略［J］.中国医药，2011，6（5）：600-601.

[2]苏健.开腹手术及腹腔镜手术对胆囊结石术后并发症影响的研究［J］.中外医学研究，2011，9（32）：126-127.

[3]温占朝，郑纪虎，温凤红.腹腔镜胆囊切除手术围手术期隐患及并发症处理体会［J］.肝胆外科杂志，2014，22（2）：136-139.

[4]Cox MR，Budge JP，Eslick GD.Timing and nature of presentation of unsuspected retained common bile duct stones after laparoscopic cholecystectomy:a retrospective study［J］.Surg endosc，2014.Nov15.[Epub ahead of print]

[5]郭桢.腹腔镜胆囊切除术的并发症分析［J］.中外医疗，2014，（4）：76-77.

[6]Saber A，Hokkam EN.Operative outcome and patient satisfaction in early and delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis［J］.2014，2014：162643.

R657.4+1

B

2014-09-11

1006-2440（2014）06-0687-02

*[通信作者]朱铭岩，主任医师，Tel：051381161102