以小补脾汤与小泻脾汤为例试析《辅行诀》中补泻的含义

李崇超

（南京中医药大学中医药文献研究所，江苏南京 210029）

以小补脾汤与小泻脾汤为例试析《辅行诀》中补泻的含义

李崇超

（南京中医药大学中医药文献研究所，江苏南京 210029）

补泻是中医最重要的术语之一。在中医的发展过程中，补泻的含义也有所变迁。《辅行诀五脏用药法要》一书中的补泻概念，与通行的补泻概念有所不同。通过对书中“小补脾汤”和“小泻脾汤”补泻概念的研究，认为其补泻与五行的生克制化有关，与通行的补泻气血阴阳的观念不同，但是通过对方证的梳理，依然可以找到其与通行医学理论的相通之处，使补泻理论能够更好地丰富中医学理论和临床。

辅行诀五脏用药法要 补泻 方证

《辅行诀五脏用药法要》（以下简称《辅行诀》）署名梁·华阳隐居陶弘景撰，原藏于敦煌藏经洞，20世纪初重新面世。《辅行诀》中收录方剂56首，并表明这些方剂是录自《汤液经法》，而且是《汤液经法》中的核心方剂。《辅行诀》中有五脏大小补泻汤共24首，补泻成为《辅行诀》一书中最核心的术语之一。正如书中开头所说：“一依五脏补泻法例，服药数剂，必使脏气平和。”值得重视的是，《辅行诀》中的“补、泻”，和我们较为通行的补泻术语，有不同之处，值得我们进行思考和研究，进而丰富我们的方剂理论和中医理论。

1 《辅行诀五脏用药法要》补泻理论的疑问

1.1 “补”“泻”在方剂中的一般含义中医方剂中，有很多以补泻命名的方剂，但是，这些方剂的补、泻，都有具体的补泻内容。

比如按照目前流行的中医学理论，提到补，就会想到是补气血阴阳的某一方面，而且根据脏腑的生理特征，已经形成了较为固定的气血阴阳的补泻术语，如对于肺脏来讲，就只有补肺气、泻肺气，而很少提到补肺阳、泻肺阳；对脾脏来讲，就只有补脾气，补脾阳，而很少有补脾阴、补脾血。一些以补、泻命名的方剂，也有具体的所指。如《医方集解》中的龙胆泻肝汤中的“泻肝”，专指泻肝经的湿热；《小儿药证直诀》中的泻青丸，指泻肝经的郁火；而其中的泻黄散，又泻的是脾胃的伏火。而辅行诀中的“补”“泻”，似乎就是补泻的某脏之气。

1.2 “小补脾汤”和“小泻脾汤”方名的疑问《辅行诀》中“小补脾汤”和“小泻脾汤”，分别是我们熟悉的经方理中汤和四逆汤。理中汤为小补脾汤还好理解，但四逆汤由附子、干姜、甘草三味药组成，全都是温补的药物，何以言泻？而且和“小补脾汤”相比，补泻之间的区别并不明显，因此这里的补泻，与通行的补泻理论有很大的不同。

关于“小泻脾汤”的得名，已经有学者提出了疑问。丛春雨先生主编的《敦煌中医药全书》中收录《辅行诀》，他在小泻脾汤后面的按语上说：“此‘小泻脾汤’与《伤寒论》中的‘四逆汤’组成相同。此方主治‘脾气实’，其主症皆脾气虚寒之象，名‘泻脾’，实则峻补脾之阳气，其古今理意不同乎？”[1]

冯世纶先生在《〈伤寒杂病论〉再溯源》[2]一文中指出：“小泻脾汤，方药组成为附子一枚（炮），干姜、甘草（炙）各三两。治脾气实，下利清谷，里寒外热，肢冷，脉微者。而小补脾汤，方药组成为人参、甘草（炙）、干姜各三两，术一两。治饮食不消，时自吐利，吐利已，心中苦饥，无力，身重，足痿，善转筋者。从八纲辨证来看，两方都用于里虚寒，都是温阳重剂，但前者称为泻脾，后者称为补脾，实际温补重于后者，到底补什么泻什么让人难以理解。故张仲景避道家之称，把小泻脾汤改称四逆汤……如按五脏补泻辨证，补脾、泻脾很难对应。”

正是因为“小补脾汤”“小泻脾汤”命名上的这些疑问，且这两方又可以在通行的方剂中找到对应，因此，以此入手，将其补泻规律研究清楚了，可以说是研究《辅行诀》大小五脏补泻汤这部分方剂的一个钥匙，也是对“补”“泻”这一术语含义变迁的研究，可以丰富中医学理论。

2 从《辅行诀》自身理论看补泻的依据

理解《辅行诀》中方剂补泻的命名，还要从本书自身的理论来看。因为《辅行诀》中有很多理论是独特的，和通行的中医药学理论有不同之处，也可能是已经失传了的中医药理论，其在五行、五味、五脏的补泻关系中，十分严密合理。

《辅行诀》中给出了二十五味“诸药之精”：“经云：在天成象，在地成形，天有五气，化生五味，五味之变，不可胜数。今者约列二十五种，以明五行互含之迹，以明五味变化之用，如左：味辛皆属木，桂为之主，椒为火，姜为土，细辛为金，附子为水。味咸皆属火，旋覆为之主，大黄为木，泽泻为土，厚朴为金，硝石为水。味甘皆属土，人参为之主，甘草为木，大枣为火，麦冬为金，茯苓为水。味酸皆属金，五味为之主，枳实为木，豉为火，芍药为土，薯蓣为水。味苦皆属水，地黄为之主，黄芩为木，黄连为火，白术为土，竹叶为金。此二十五味，为诸药之精，多疗诸五脏六腑内损诸病，学者当深契焉。”

并且列出了五脏苦欲补泻的内容，这些内容与《内经》相似：“肝德在散，故经云：以辛补之，酸泻之。肝苦急，急食甘以缓之。心德在耎。故经云：以咸补之，苦泻之；心苦缓，急食酸以收之。脾德在缓。故经云：以甘补之，辛泻之。脾苦湿，急食苦以燥之。肺德在收。故经云：以酸补之，咸泻之。肺苦气上逆，急食辛以散之，开腠理以通气也。肾德在坚。故经云：以苦补之，甘泻之。肾苦燥，急食咸以润之，至津液生也。”

《辅行诀》中补泻方的组成，就是依据这两段内容而来。其中“补”方的组成，是以“二补一泻一急食”的规律，而“泻”方是以“二泻一补”的规律组成的。我们来看看“小补脾汤”和“小泻脾汤”的组成规律。

“小补脾汤：治饮食不化，时自吐利，吐利已，心中苦饥。或心下痞满，脉微，无力，身重，足痿，善转筋者方。人参，甘草（炙），干姜各三两，术一两。小泻脾汤：治脾气实，下利清谷，里寒外热，腹冷，脉微者方：附子（一枚，炮），干姜，甘草（炙），各三两。”

从方剂的命名及其与书中的补泻配伍规律来看，补泻的命名规律是这样的：补某脏者，必为该藏之本味，泻某脏者，必用克该脏之味。小补汤的组方规律是“二补一泻一急食”，小泻汤的组方规律是“二泻一补”。比如脾脏的补泻汤，小补脾汤，五味五行配属中的土之本味药——人参（甘补之），这正是小补脾汤中的第一味药为人参的原因，然后用甘味的甘草（甘补之）、辛味的干姜（辛泻之），再加上一个苦味的白术（急食苦以燥之）。

那么小泻脾汤，就用五味五行配属中的木之本味药——附子（辛泻之），这也是小泻脾汤的第一味药用附子的依据。而用辛味的干姜（辛泻之），再加上一个甘味的甘草（甘补之）。这些组方规律也体现了泻中有补，补中有泻的思想，在《辅行诀》的内部理论中，小补脾汤与小泻脾汤的命名是非常相配的。

可见，补泻脾汤的之补泻，要从五行生克制化平衡角度来进行认识，与通行的补泻气血阴阳的观念有所不同。

3 小补、泻脾汤之“补”“泻”术语分析

虽然《辅行诀》中的补泻与通行的补泻有不尽相同之处，用目前通行的方剂配伍理论不太好解释其含义。但是我们需要知道，虽然配伍的模式不同，但其方剂在使用层面上，应该是统一于整个中医的理论之中的。就像计算机软件的编写语言不一样，但是却应该能够显示出相同的功用一样。那么，我们就从《辅行诀》中的小补、泻脾汤作为入手点，来看一看《辅行诀》方剂与目前通行医学理论的相通之处。从临床上讲，这里讲的补脾、泻脾有没有依据？和脾的生理病理功能有何相关？

3.1 “小泻脾汤”之“泻”“小泻脾汤”在《伤寒论》中叫“四逆汤”，那么四逆汤的方证是否和《内经》中脾的生理病理特征有关呢？

中医认为“脾主四肢”，而四逆汤方证的主要指征就是四肢厥冷，其“四逆”的“四”就是就四肢而言。在《素问·痹论》中有：“脾痹者，四肢解堕。”清·汪宏的《望诊遵经》里也谈到了脾气实会引起腿的疾病：“足不收者，脾气虚，足不举者，脾气实。”小泻脾汤体现了脾与四肢的关系。

小泻脾汤所对应的症状：“脾气实，下利清谷，里寒外热，腹冷，脉微者。”而“大泻脾汤”所对应的症状：“腹中胀满，干呕不能食，欲利不得，或下利不止者。”也就是说《辅行诀》中认为，脾气实就会产生上述症状。而《素问·脉要精微论》中指出：脾气实则腹胀，不足则为溏泻。指出脾气实则腹胀的症状。清·吴谦《伤寒心法要诀》中有：“腹满痛，太阴有余证也。”指出太阴有余则腹满痛。

我们也应该想到，既然是泻，那么肯定是有余才泻，脾有余、脾气实、太阴有余、岁土太过这些相关论述，也会给我们提供小泻脾汤的得名依据。因为，太阴和脾土是相联系的，自然界的“岁土太过”，在人体上反映出来也是脾土太过的病证，体现了天人同构。

《素问·气交变大论》中：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪。民病腹痛，清厥，意不乐……”这和四逆汤的主治症状很吻合。脾主土，岁土太过，也可以说是天行的脾土太过，因此反映在人身上，就会发生人身的脾土太过的症状，太过则需要泻。通过这些论述可以看出，《辅行诀》中方剂所言的补泻，不是像后世讲的补阴补阳，补气补血，而是补泻这个脏器本来的气。

在这一点上，李东垣有一段话可以供我们参考。《医学纲目·脾胃部》录有李东垣的一段话：“太阴所至为蓄满辨云：脾为阴中之太阴。又云：脾为阴中之至阴，乃为坤元亘古不迁之土。天为阳，火也。地为阴，水也。在人则为脾，同阴水之化。脾有余则腹胀满，食不化，故无阳则不能化五谷，脾盛乃大寒为胀满。故《脉经》云：胃中寒则胀满。大抵此病皆水气寒湿为之也。治宜大辛热之剂，必愈。然亦有轻重。”这里指出了脾为阴中之太阴，“脾盛乃大寒为胀满”，指出脾脏的本性就是大寒，其盛则“大寒为胀满”，这也就可以解释为什么小泻脾汤的组成用的是大辛大热的药物。

3.2 “小补脾汤”之补在《辅行诀》中，小补脾汤方证为：治饮食不化，时自吐利，吐利已，心中苦饥；或心下痞满，脉微，无力，身重，足痿，善转筋者方。

小补脾汤就是后世的理中丸，一直都是用来温补中焦脾胃，原名为小补脾汤，很好理解。察医经中的“岁土不及”下人会出现的病症：岁土不及……民病飧泄霍乱，体重腹痛，筋骨繇复，肌肉酸，善怒，脏气举事，虫早附，咸病寒中。

后世经常用理中丸来治疗霍乱，亦可看出其“小补脾汤”原名之含义。如《伤寒论·辨霍乱病脉证并治法第十三》“问曰：病有霍乱者何？答曰：呕吐而利，名曰霍乱。”这里霍乱的主要症状就是呕吐和下利，与小补脾汤中的症状“时自吐利”以及大补脾汤中的“呕吐下利”相同。《类经·疾病类·五脏虚实病刺》指出脾脏：“虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。”《素问·四时刺逆从论》：“太阴……不足，病脾痹。”关于脾痹，《素问·痹论》篇中有：“脾痹者，四肢解堕发咳，呕汁，上为大塞。”清代高士宗解释为：“脾主四肢，故脾痹者，四肢懈惰；土灌四旁，痹则上气不灌，气惟上逆，故发咳。入胃之饮，借脾气以散精，痹则不能散精，故呕汁。”

4 结论

“补”“泻”是中医最重要的术语之一。不管是方剂还是针灸，都是用补泻来使人体达到平衡，达到《内经》中讲的“以平为期”。通过对“小补脾汤”和“小泻脾汤”中“补”“泻”含义的研究，我们可以得出以下结论：（1）《辅行诀》中的补、泻脾汤的方证，和脾的生理特性是紧密对应的，其余四脏的补泻方剂亦是如此。因此，《辅行诀》中的方剂与《内经》是密切相关的，这也可以反映出医经家和经方家的学术思想并非是两个体系。（2）《辅行诀》中的补泻，与五脏、五行的生克关系密切相关，其补泻的目的就是使得五脏之间的生克关系重新达到有序，达到《金匮要略》中的：“五脏元真通畅，人即安和”的目的，其中的五脏与五行的用药规律值得我们重视。（3）《辅行诀》中的补泻，在方证层面，与通行的中医理论是相通的。对《辅行诀》中方剂组成理论的重新认识和研究，可以丰富中医学的理论和临床。

[1]丛春雨．敦煌中医药全书.北京：中医古籍出版社，1994：107

[2]冯世伦．《伤寒杂病论》再溯源．中国中医药报，2003-12-15（4）

R242文献识别码A

1672-397X（2014）09-0066-03

李崇超（1979－），男，博士，助理研究员，研究方向为方剂文献。lcc311js@126.com

2014-05-05

编辑：韦杭吴宁

江苏省教育厅2012年度高校哲学社会科学研究基金（2012SJB740023）