温阳法临证治验3则

李志彬

（宿迁市中医院，江苏宿迁 223800）

温阳法临证治验3则

李志彬

（宿迁市中医院，江苏宿迁 223800）

温阳 治疗应用 验案

中医的经典著作《内经》，开创了中医药学理论体系，为后世中医药学的发展奠定了基础。《内经》在强调人体阴阳动态平衡“阴平阳秘”的基础上，更加重视阳气的作用。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，意思是说人体中的阳气，就像天空中的太阳一样重要，如果人体阳气亏虚不足，不能守其位而发挥其作用，就像天空中失去太阳一样，人的寿命就会减少。受《内经》重阳理论的启发，笔者在临床治疗中重视顾护阳气，偶有所得，现择其三介绍如下，供同道参考。

1 泄泻案

杨某某，男，79岁，农民。2012年9月17日初诊。

腹泻腹痛反复发作5年加重伴不思饮食3月。患者5年前因淋雨后出现发热腹痛腹泻等症，经输液及用抗生素等治疗后好转。其后患者稍受凉或饮食生冷即出现下腹部疼痛，腹泻，大便每日5到6次，稀溏便。3月前患者食用半斤西瓜后腹痛腹泻又发作，经多方诊治无好转。3月来患者每日腹泻7～8次，稀溏便，量不多，下腹部疼痛隐隐，嗳气频频，不思饮食。刻下：形瘦面黑，以手裹衣捂腹，舌胖嫩而紫，苔腐腻稍黄，脉象沉细无力。大便常规加隐血：黄色稀便，隐血（++），余均正常；肠镜：慢性肠炎；血常规：血红蛋白98g/L，余均正常；肝肾功能及腹部超声正常。中医诊断：泄泻；证属脾肾阳虚于下，湿热阻胃于上。治疗当以温补脾肾阳气，运脾化湿，养胃清浊为法。方拟附子理中汤合半夏泻心汤化裁，处方：

熟附子10g，肉桂10g，炮姜10g，太子参20g，炒白术20g，茯苓20g，炒白芍20g，姜半夏10g，陈皮10g，枳壳6g，黄连5g，麦芽30g，炙甘草6g。7剂。每日1剂，以水约500mL浸泡30min后，先大火煎煮，煎开后文火再煎20min，取汁约300mL，每次服1～2口，分多次温服。并嘱饮食以稀饭、蛋汤面条为宜。

9月25日二诊：诉服药后腹部有热感，嗳气减少，饮食增加，腹痛大减，大便每日5～6次，舌淡胖、苔腻稍黄，脉沉细。效不更方，上方继用7剂，煎服如前。

10月2日三诊：诉服药后诸症均好转，大便每日3次，便溏，饮食基本正常，无腹痛，无嗳气，舌淡嫩、苔白腻，脉细。上方去枳壳、黄连，加山药20g、葛根10g，7剂。在此基础上又调治1月余，病愈。

按语：《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则成胀……湿盛则濡泻。”《素问·脏气法时论》曰：“脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。”这些论述高度概括了泄泻的病机特点：病位在脾，病因在湿。本例患者泄泻日久，病位由脾及肾，由气虚及阳虚，清阳之气不升，浊阴之气不降，胃气受损，摄纳无权，故诸症发作。治疗上以附子理中汤温补脾肾以升清，半夏泻心汤益胃开胃以降浊，二方合用，共达温阳以升清，降浊以开胃之功。同时在服法上以少量多次温服，以图先养胃气，胃气渐复，药食能渐进，病方能渐好转至痊愈。方中附桂姜温脾肾之阳，参术苓健脾化湿，半夏、陈皮、黄连、枳壳开胃降逆，麦芽消食疏肝气，炒白芍、炙甘草缓中。诸药合用，阳气得温，脾胃得健运，清阳之气得升，浊阴得降，病愈也。

2 头痛声哑水肿案

李某某，女，50岁，干部。2013年4月2日初诊。

头痛反复发作1月伴咽痛声哑浮肿乏力。患者1个多月前出现头顶部疼痛，呈阵发性跳痛，服用芬必得等药可缓解，稍冒风则发作，伴咽痛声音嘶哑，四肢乏力，双下肢浮肿，测血压170/90mmHg，查肝肾功能、血脂、血糖、电解质、心电图等均在正常范围。前医者予依那普利10mg，2次/d；倍他乐克12.5mg，2次/d；天麻钩藤饮化裁口服。治疗半月，血压为150/90mmHg，余症未减。刻下：诸症如前，夜寐梦多，形寒怕冷怕风，纳谷可，大便每日2次，便溏，小便如常，舌淡胖边有齿印、苔薄黄，脉细数。此为脾肾阳虚于下，肝木失养，虚阳上亢之证。治疗以温阳降逆为法。方选四逆汤合柴胡桂枝加龙骨牡蛎汤加减，处方：

附子10g，桂枝20g，干姜10g，炒白芍20g，茯神20g，炒白术20g，柴胡10g，黄芩10g，黄连5g，龙骨30g（先煎），牡蛎30g（先煎），牛膝10g，川芎10g，炙甘草6g。7剂。

4月10日二诊：诉服药后无头痛，无乏力，咽痛减轻，音哑好转，下肢浮肿消退一半，胃脘嘈杂不舒，大便每日1～2次，便溏，小便自调，苔脉同前。上方去川芎，加姜半夏10g、陈皮10g，7剂。

4月18日三诊：诉服药后下肢稍有浮肿，余无其他不适，饮食可，二便正常，舌质淡红有齿印、苔薄白，脉细数，予4月10日方加泽泻10g，7剂。

4月27日四诊：诉上药服完后无不适，今日冒风后头顶部又有疼痛，饮食及二便均可，舌淡、苔薄白，脉细。予4月10日方去黄连，加吴茱萸10g，14剂。

5月3日五诊：诉上方服用3剂后头痛即除，后患者1剂药分2天服用，无任何不适，要求再开药巩固疗效，察舌淡胖、苔薄白，脉细，予4月27日方10剂。

按语：“头者诸阳之会也”，头顶属足厥阴肝经所络养，脾肾阳虚于下，不能温养肝木，故见风吹受冷则头顶疼痛之症。脾肾阳虚，不能蒸腾运化水液，水湿内停，故见下肢浮肿、便溏；脾虚不运水谷精微，四肢失养，故见四肢乏力；阳虚不能卫外，故见形寒怕冷怕风；脾肾阳虚，肝木失养，故见头顶疼痛，遇风则发作；舌淡胖有齿印、脉细均为脾肾阳虚之症；虚阳上亢，故见咽痛音哑、多梦、苔薄黄、脉数。本患者有咽痛音哑、多梦、苔薄黄、脉数等假热之象，但又有形寒怕冷怕风、便溏乏力、舌淡胖边有齿印、脉细等脾肾阳虚之症，不能忽视虚证为其本。方用四逆汤合柴胡桂枝加龙骨牡蛎汤加减。附桂姜温脾肾之阳；茯神、炒白术健脾化湿；柴胡、黄芩、炒白芍疏肝柔肝，养肝气；黄连配桂枝交通心肾，与龙骨、牡蛎、牛膝一起，潜阳下行而归肾；川芎活血止痛；炙甘草调和诸药。诸药合用以达温肾潜阳降逆之功。

3 阳强案

姚某，男，31岁，工人。2012年9月13日初诊。

睡眠后阴茎持续勃起3年。患者于3年前出现睡眠后阴茎持续勃起，即使当晚有过性生活，睡眠后阴茎仍然会持续勃起，清醒后10min左右勃起消退，伴阴茎胀痛不适。3年来求诊多家医院，服用过六味地黄丸、金匮肾气丸、龙胆泻肝丸等类方，无明显好转。刻下：白天头昏，注意力不集中，夜间多梦，饮食正常，大便每日1次，小便调，舌质淡有紫气、苔薄白，脉细。中医诊断：阳强证，此为肾阳虚浮于外，阳不入阴，阳不与阴交之证。治疗补阳调阴，潜阳入肾为法。方选桂枝加龙骨牡蛎汤合封髓丹加减：

肉桂10g，炒白芍10g，干姜20g，黄柏10g，砂仁6g，龙骨30g（先煎），牡蛎30g（先煎），大枣20g，炙甘草10g。7剂。每日1剂，煎煮2次，各取汁200mL，于下午4时和晚上8时左右温服。

9月21日二诊：诉服药后头不昏，精神好，夜梦少，睡眠中阴茎仍有勃起，但睡醒后无胀痛不适感，口干，饮水不多，饮食及大小便如常，苔脉同前。上方有效，加炙龟版10g，养阴以防阴伤。7剂，煎服同前。

9月29日三诊：诉服药后仍有口干，大便也偏干，睡眠中阴茎仍有勃起，但非持续勃起，主要在后半夜，无其他不适，舌质淡红、苔薄根腻，脉细。上方加生白术20g以健脾化湿。7剂，煎服同前。

10月6日四诊：诉服药后诸症皆无，早晨睡醒后阴茎偶尔处于勃起状态，醒后渐萎，余无不适。要求继续服药，察舌质淡红、苔薄白，脉细。予上方10剂善后。

按语：《素问·灵兰秘典论》曰“肾者，作强之官，伎巧出焉”，指出了正常情况下阴茎能适时而起，完成男女构精，主要是肾的作用。人的睡眠则是“阳入于阴则寐，阳出于阴则悟”。该患者于睡眠中阳强不萎，伴头昏多梦，舌淡有紫气、苔薄白，脉细，属肾阳虚浮于外，阳不能与阴交之证。该患者无腰膝酸软、潮热盗汗、口干舌红脉数等症，非阴虚火旺也；无形寒怕冷、腹冷痛而下利，阳虚不甚也。治疗上予桂枝加龙骨牡蛎汤补阳和阴，调和阴阳，潜阳入肾，封髓丹纳阳气归肾，两方合用，共奏补阳调阴、潜阳入肾之功。二诊中加炙龟版既滋阴防桂姜砂仁之温燥伤阴，又能引阳入阴。三诊中口干、大便偏干，无舌红苔黄等热证，乃阳虚湿停、津液不布所致，故加生白术健脾化湿，以布津液。阳强一证，临床以阴虚火旺，或肝胆湿热多见，此患者除睡眠中阳强之外，其他症仅见舌淡紫、苔薄白、脉细，故从阳虚于下，虚阳外浮不入于阴着手，收效明显。

4 体会

阳气是人体物质代谢和生理功能的原动力，是人体生殖、生长、发育、衰老和死亡的决定因素，其来源于先天父母之精而藏于肾，并为后天饮食水谷之精气所充养。藏于肾中的阳气为肾阳，亦称为元阳，为人体一身阳气之根本。肾阳通过气化功能对人体各脏腑组织起推动、温煦作用。因此，人体之阳气，贯穿于人体生、长、壮、老、已的整个生命过程。阳气充盛，则人体强健；阳气虚衰，则人体的生机亦随之而衰。在临床诊疗中重视顾护阳气，也符合治病求本之旨。在具体的临床治疗中笔者体会到，对于阳气虚损者，虚则补之，如案1中老年腹泻患者，腹泻日久，致脾肾阳虚，治疗上温补脾肾阳气；对于阳气虚于下，虚阳浮于上者，如案2中之女性患者，形寒怕冷，身肿头痛，咽痛声哑之真寒假热者，在温补脾肾阳气同时，还要潜阳降逆，使浮越之阳归于肾；对于阳气不虚，或阳气虚不显而阳气浮于外，不能及时入内与阴相交者，如案三之阳强患者，只需调和阴阳，引阳入阴。

编辑：吴宁

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1672-397X（2014）08-0053-03

李志彬（1964-），男，本科学历，主任中医师，从事中医内科临床工作。2277083218@qq.com

2014-05-13