食管癌三维适形放射治疗87例临床观察

古金耀 古 筝 谈小乐

(解放军第171医院放疗科 江西九江 332000)

食管癌三维适形放射治疗87例临床观察

古金耀 古 筝 谈小乐

(解放军第171医院放疗科 江西九江 332000)

目的探讨三维适形(3DCRT)放疗治疗食管癌的临床价值。方法对87例食管癌患者，采用深圳一体医疗立体放射定位系统及真空负压袋固定患者，日本东芝16层螺旋CT增强扫描采集患者影像图像，深圳一体医疗立体放射治疗计划系统，一般设5野照射，95%剂量线包括GTV，脊髓在50%剂量线以外，PTV处方剂量，DT50Gy/20F，5f/W。重复CT定位缩野后视患者身体状况和放射反应情况补量DT15—25Gy/5—10F，5F/W。验证：在CT扫描时标出病变上下界结合体中线和椎体前缘为验证参考线，0°和90°(或270°)照射野时观察射野与X、Y、Z轴的关系并拍验证片。应用新华XHA600C型加速器治疗。结果87例患者随访3年以上，1、2、3年生存率分别92%、72%、63%；食管放射反应Ⅰ级87例(100%)，Ⅱ级58例(67%)，Ⅲ级16例(18%)，Ⅳ级未发生；放射性肺炎和放射性脊髓损伤均未发生。结论该方法使用真空垫固定病人稳定可靠治疗重复性好，CT扫描图像勾画靶区病变精确，计划系统治疗剂量准确分布均匀达到三精的目的。在不加重放射性食管反应和全身反应的同时，安全可靠的保护心脏、肺和脊髓的同时可适当提高单次剂量缩短疗程。三维适形放射治疗食管癌是有效的主要治疗方法.

食管癌，三维适形，放射治疗

食管癌是危害人类健康的重大疾病，放射治疗是治疗食管癌的主要手段之一，随着放疗技术的进步，三维适形放疗治疗食管癌取得明显疗效，现将医院放疗中心治疗87例病人情况汇报如下。

1 临床资料与方法

1.1一般资料

本组回顾总结了自2007年8月至2009年10月，对我科收治资料齐全的87例食管癌患者。男58例，女29例；年龄46～82岁，中位年龄66岁。发生于颈段15中上段63例，下段9例。病变最长12cm，最短6cm，横径5～6cm12例，4～5cm45例，<4cm30例，其中髓质型42例、伞型33例、溃疡型8例、缩窄型4例。有纵膈淋巴结转移21例。鳞状细胞癌79例、腺癌8例。临床均表现不同程度的进食阻挡感导致进行性吞咽困难、食管烧灼感及胸骨后疼痛史，病史最短1个月，最长者达1年余。患者均能进半流质或流质饮食，Karnosky评分>70分，血常规和肝肾功能正常。

1.2治疗方法

对87例食管癌患者，采用深圳一体医疗立体放射定位系统及真空负压袋固定患者，U型激光定位尺在患者体表划定为标记点。日本东芝16层螺旋CT增强扫描采集患者影像图像，扫描技术要求5mm层厚，间隔5mm连续扫描，扫描前嘱患者用吸管吸服泛影葡胺20mL，扫描范围包括病变上端以上6cm，下6cm。靶区勾画，GTV上下端以食管壁厚度5mm为界，周围以食管壁外膜及直径大于10mm淋巴结。CTV病变上下端各延长30～50mm，周围外放5～8mm。PTV，颈段和胸上段：CTV外放3mm，包括锁骨上淋巴引流区、食管旁2、4、5、7淋巴引流区；胸中段：食管旁2、4、5、7淋巴引流区；胸下段：食管旁2、4、5、7淋巴引流区和胃左、贲门周围的淋巴引流区。采用深圳一体医疗立体放射治疗计划系统，一般设5野照射，95%剂量线包括GTV，脊髓在50%剂量线以外，处方剂量，DT50Gy/20f，5f/W。重复CT定位缩野后PTV至GTV外放5～8mm，不包括淋巴引流区。视患者身体状况和放射反应情况补量DT15-25Gy/5-10f，5f/W。验证：在CT扫描时标出病变上下界为照射野上下界验证参考界，0°和90°或270°照射野时观察Z轴与体中心的距离和椎体前沿距离，可直接按标记尺度数验证并拍验证片。应用新华XHA600C型加速器治疗。治疗过程中应用中医扶正及对食管粘膜反应和全身反应给予对症治疗。

2 结果

87例患者随访3年以上，1年、2年、3年生存率分别为92%、72%、63%；食管放射反应Ⅰ级占100%，Ⅱ级占67%，Ⅲ级占18%，Ⅳ级未发生；放射性肺炎和放射性脊髓损伤均未发生。

3 讨论

三维适形放射治疗(3 dimensional conformal radiotherapy，3DCRT)始于20世纪90年代，其应用的结果使高剂量区与靶区的适形度较常规治疗有大幅度提高，进一步减少了周围正常组织和器官卷入高剂量区的范围。Bedford等报道食管癌3DCRT可增量5～10Gy，并且不增加肺的平均剂量，能提高局部控制率15～25%。同一单位的其他研究还显示，食管癌3DCRT采用4个野，分两阶段治疗而非全程适形可获得最佳治疗比[1]。

3.1采用真空垫固定限制患者动度治疗重复性好

真空垫固定患者，在患者仰卧舒适体位下抽真空，即能限制患者活动也被动的限制患者的呼吸动度以减轻器官的运动，由于患者体位舒适固定，治疗重复性好。

3.2U型激光定位尺定位精确易重复

利用U型激光定位尺在患者体表标记定位点，标记清晰，操作简单，易重复定位。

3.3食管癌行CT增强扫描诊断明确

CT增强扫描诊断食管癌能清楚反应肿瘤侵犯食管粘膜和对粘膜下侵犯食管壁增厚的改变，正常食管壁厚度3cm，以食管壁增厚至5mm为肿瘤侵犯和淋巴结肿大直径>10mm为转移。CT增强扫描对诊断食管癌的侵犯范围和周围淋巴结转移诊断明确及清楚显示纵膈解剖结构，在放射治疗中不仅为靶区勾画(GTV)提供可靠清晰图像，同时对区分纵膈淋巴结分组和确定预防照射区(CTV)同样提供可靠清晰图像。因此，CT增强扫描行食管癌放射治疗是目前较为理想的治疗定位手段。

3.4 3DCRT高剂量放射线分布在三维方向与病灶形态一致

3DCRT高剂量放射线分布在三维方向与病灶形态一致，照射剂量最大限度集中在病灶区域内并使靶区内剂量均匀，使其周围正常组织和器官受量控制在可接受的水平以下。3DCRT实现了肿瘤放射治疗靶区均匀高剂量周围低剂量的剂量原则，使肿瘤得到最大限度地控制，正常组织和器官得到最有力的保护，明显提高了治疗增益比。

3.5生物剂量增加提高了肿瘤控制率

由于3DCRT剂量分布合理，可提高肿瘤治疗单次剂量，由常规照射的2Gy/f提高到2.5Gy/f以上，治疗疗程由普通放射治疗的6～7周缩短到5～6周，在不增加物理剂量的情况下使生物剂量增加5～10%，疗程缩短减少了肿瘤后期加快增殖，使肿瘤控制率提高20～25%以上。虽然提高单次剂量缩短疗程加重组织反应，但对预防照射区仅给予50Gy，无论早反应组织还是晚反应组织均未加重，Bedford等[2]报道，3D-CRT在不增加正常组织受量的情况下可以提高食管肿瘤靶区剂量5～10Gy，因此，有希望增加肿瘤局部控制率15～25%。由于靶区周围剂量下降陡峭，靶区以外也未加重晚反应组织的反应，而缩短疗程有利于患者进食和体质的恢复，减轻放射反应的发生几率。在治疗中应用中医扶正和对症治疗，放射性食管反应食管放射反应Ⅰ级占100%，Ⅱ级占67%，Ⅲ级占18%，Ⅳ级未发生。肺的V20均在30%以下，因此，发生放射性肺炎的几率很低，本组病例无1例放射性肺炎。脊髓受量均在40Gy以下，未发生放射性脊髓炎。Tai等[3-4]的调查显示PTV的界定不同医师会有很大差异，甚至可能抵消3DCRT产生的益处。通过专门训练，PTV界定的差异可显著改善。笔者在进行多次研讨和预试验后，深刻体会到PTV界定准确的难度和对治疗结果影响的决定性作用。Morita[5]认为，3D-CRT最主要的目的是提高肿瘤局部剂量，同时保护周围正常组织和重要器官。

3.6验证与治疗简易行精确

CT扫描结束后，观察图像，并与CT诊断医师共同讨论病变上下界，在患者体表标记，保证了食管癌侵犯范围的明确诊断。体表标记为验证的重要的可靠参考标记，射野中心轴以椎体前缘和体中心轴为验证轴，具有靠近病变、两轴为人体固定轴线，因此，利用两轴在0°和90°(或270°)验证射野中心精确可靠。加速器治疗精度高，剂量均匀精确，保证靶区高剂量和均匀。

3.7缩短疗程减少住院时间

3DCRT治疗食管癌，提高单次剂量，缩短疗程减少住院1～2周，使患者在心理上减轻住院长和对病情的恐惧感，减少患者精神压力，不仅有利于患者对治疗的接受和配合并有利患者的康复，同时减轻患者经济负担。

综上所述，3DCRT治疗食管癌做到了患者固定治疗重复性好，靶区和治疗计划精确，具备靶区高剂量，周围正常组织得以安全保护，有利提高单次剂量，从而提高食管癌治疗效，减轻放射反应和并发症。

对国内报道的6个后程加速超分割随机分组研究的荟萃分析中常规放疗组的生存率比较，1年生存率(39.3～62.0%)稍有提高，3年生存率明显高于该研究的10.7～22.5%。且与后超组生存率接近(1年生存率为56%～84%，3年为29.3～57.1%)，这说明3DCRT能提高部分患者局部控制率和生存率，但笔者组中仍有35.6%(47/134例)患者在放疗后2年内因局部复发而造成治疗失败。局部复发患者是否应被认为其肿瘤对射线不敏感？是否应采用后程加速超分割放疗以克服肿瘤细胞再增殖？目前问题是后程加速超分割放疗对哪一部分患者有益？是对放射线敏感者或不敏感者或两者均有？[6]因为多组食管癌术前放疗随机研究资料清楚显示食管癌对放射线存在不同的敏感性，即术前相同放疗剂量、相同照射方式和照射范围，术后病理有重度、中度、轻度不同的放疗反应，且生存率因此而不同。

[1]张宜勤，陆进成，翟振宇，等.三维适形放疗食管癌临床研究的初步结果[J].中华放射肿瘤学杂志，2005，14(1)：31.

[2]Bedford J L, Vivers L, Guzei Z, et al. Aquantitative treatment planing study evaluating the potiential of dose escalation in conformal radiotherapy of the esophagus [J]. Radiother Oncol ，2000，57(2)：183.

[3]Tai P, Van Dyk J, Battista J, et al. Improving the consistency in cervical esophageal target volume definition by special training [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys，2002，53(1)：766.

[4]Tai P, Van Dyk J, Yu E, et al. Variability of target volume delineation in cervical esophageal cancer [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys ， 1998 ，42(3):277.

[5]Morita K. Keynoteaddress-conformal RT and conformation RT [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys，2000，48(2)：431.

[6]张光斌，郑安平，赵福军.三维适形放射治疗食管癌66例[J]. 临床医学，2012，32(10)：64.

(责任编辑胡安娜)

The Clinical Study of 87 Esophageal Cancer Cases Treated by Dimensional Conformal Radiotherapy

GU Jinyao, GU Zheng, TAN Xiaole

(Department of Radiation Oncology, People’s Liberation Army 171st Hospital,

Jiujiang, Jiangxi 332000, China)

ObjectiveTo investigate the clinical value of three-dimensional conformal (3DCRT) radiotherapy treatment of esophageal cancer.Method87 cases of esophageal cancer were treated with stereotactic radiosurgery, Shenzhen comprehensive medical positioning system and vacuum bag-fixed patients, Toshiba 16-slice spiral CT image capture patient images, Shenzhen comprehensive medical three-dimensional radiation treatment planning system, generally located 5 field irradiation, 95% dose line, including GTV, spinal cord at 50% of the dose outside, PTV prescription dose, DT50Gy/20f, 5f / W. Repeat CT localization shrinking field rear-view physical condition of patients and radiation reactions fill volume DT15-25Gy/5-10f, 5f / W. The CT scan marked lesions combination of upper and lower bounds for the verification vertebral midline and the reference line, and zero and 90 degrees (or 270 degrees) were observed when the radiation field and X, Y, Z axis relationships were shot in films for verification. Xinhua type accelerator treatment was applied.Result87 patients were followed up for more than three years, and 3-year survival rates were 92%, 72%, 63%.Esophagus radio-reaction gradeⅠwere 87 cases (100%), Ⅱ grade 58 cases (67%), Ⅲ Grade 16 cases (18%)and Ⅳ grade did not occur. Radiation pneumonitis and radioactive spinal cord injury did not occur.ConclusionThis method uses the patient is stable and reliable vacuum pad fixed reproducible treatment, CT scan images accurately delineate target lesions, the treatment planning system to achieve an accurate dose distribution Sansei purposes. In response without adding radiation esophagitis and systemic reactions, while safe and reliable protection of the heart, lungs and spinal cord, a single dose may be appropriate to increase the shortened course of treatment. Three-dimensional conformal radiotherapy for esophageal carcinoma is effective primary treatment.

esophageal cancer, three-dimensional conformal, radiation therapy.

2014-3-5

古金耀，laogu30@163.com。

R 735.1

B

1674-9545(2014)02-0065-(00)