有限内固定结合外固定架治疗胫骨远端Pilon骨折临床观察

刘 建 刘俊宾 王文珠 郑卫东

(济宁医学院附属济宁市第一人民医院 山东 济宁 272011)

Pilon骨折是胫骨远端骨折并累及踝关节面，是常见的下肢关节内骨折，多为高能量冲击损伤，如不能恢复关节面的平整，极易引起关节功能障碍，导致残疾。胫骨远端骨折多同时伴有不同程度的软组织损伤，由于血液循环较差，导致骨折治疗后骨折不愈合的发生率较高。因此，Pilon骨折如处理不当，可能造成较多并发症。选自2008年3月至2013年10月我院共收治胫骨Pilon Ⅱ型和Ⅲ型有移位的骨折57例，均采用三维单侧多功能外固定支架结合有限切开内固定和植骨治疗。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

本组57例胫骨Pilon Ⅱ型和Ⅲ型有移位的骨折，男35例，女22例，年龄16～59岁，平均36.5岁。根据Ruedi和Allgower分型[1]：Ⅱ型(关节面有移位但无粉碎的骨折)39例；Ⅲ型(累及干骺端和关节面的粉碎性骨折)18例。受伤原因：交通伤30例，高空坠落伤12例，重物砸伤9例，运动扭伤6例，合并股骨骨折6例，骨盆骨折13例，上肢骨折11例，跟骨骨折13例。

1.2 手术方法

1.2.1闭合性骨折 共37例行跟骨牵引术，伤后至接受手术治疗的时间为6～14d，平均7.5d。待软组织肿胀消退后行外固定结合有限切开内固定术，3例发生骨筋膜室综合征者行深筋膜切开、VSD负压持续引流术和跟骨牵引，二期行手术治疗。

1.2.2开放性骨折 伤后8h内行急诊急诊手术清创加超踝关节外固定支架治疗(其中2例骨筋膜室综合征急诊深筋膜切开引流、VSD负压持续引流术)。二期视待患肢消肿后行手术治疗。行硬膜外麻醉，下肢止血带下控制出血，取平卧位，由小腿前外侧入路显露胫骨远端及外侧。清理胫骨断端瘢痕及周围血肿，松解周围软组织纠正畸形恢复对位和对线，可打开踝关节囊暴露胫骨远端关节面，直视下调整关节面平整。如复位困难可使用克氏针调整协助复位固定关节面，在C型臂X线机透视下注意整复踝穴关节面，取自体髂骨或者使用异体骨在骨断端和骨缺损区域充分植骨。小腿内侧选用踝关节外固定架固定。踝关节外固定架的远端螺钉固定在距骨颈和跟骨，用克氏针在透视下定位选准距骨颈中心的位置，垂直插入螺钉套筒及钻头套筒，3.2 mm钻头钻孔，骨皮质坚硬的患者，近侧骨皮质可用4.8 mm钻头扩孔，插入适当的螺钉，使用踝关节专用模板，确定跟骨螺钉的位置，同样方法插入跟骨螺钉。随继安放支架主体，在胫骨上相应的部位插入螺钉。通过加压—牵引器调整，进一步纠正畸形恢复力线并使胫骨断端稳定。

术后7d内为急性炎症期，患者卧床抬高下肢已于消肿，可行趾间关节、膝关节屈伸活动，或者行下肢直腿抬高练习。7d以后放松踝关节锁定螺栓，使踝关节可以进行屈伸功能锻炼。术后随诊拍片，临床证实骨折愈合后进行性负重。

1．3 术后处理

外固定架钉道行酒精消毒bid治疗。皮肤坏死患者行VSD负压引流待创面肉芽生长良好后再行植皮。术后第1天即开始行下肢功能的部分锻炼，可行足趾身躯活动、屈伸膝关节、直腿抬高练习等；术后4周摄X线片，定时调整远侧万向固定夹，调整踝关节屈曲角度；骨折线模糊时骨折生长良好，X线片示下肢力线无偏移，可拆除外固定支架行关节练习，行拄双拐下床活动。创伤性关节炎患者可行踝关节腔内注射透明质酸钠注射液治疗，每周1次，每次2ml，5周1个疗程，每年2～3疗程。

1．4 评价标准

1.4.1踝关节症状与功能评分[2]优：>92分，踝关节无肿胀，无压痛，步态正常，活动自如；良：87～92分，踝关节轻微肿胀，局部压痛，行走步态正常，踝关节的活动度可达正常的75%；可：65～86分，踝关节活动时疼痛，关节功能部分受限，活动度为正常的50%，步态正常，需服用非甾体类抗炎药(NSAID)对症止痛支持治疗；差：<65分，行走或静息疼痛，活动度为正常的50%，科技跛行，踝关节肿胀明显。

Pilon骨折复位的Burwell-Charnley放射学评价标准[3]，优(内外踝无侧方移位和成角畸形，轴向分离或嵌插<2mm，后踝向近侧移位<2mm，距骨无偏移)；良(内外踝无侧方移位和成角畸形，外踝前后移位在2～5mm，后踝向近侧移位2～5mm，距骨无偏移)；差(内外踝向内侧或外侧移位，外踝向后移位大于5mm或后踝移位大于5mm，距骨有移位)。

2 结果

57例患者术后随访6～24个月(平均15个月)，骨折临床愈合时间12～20周(平均18周)。4例伤口感染换药处理均愈合，3例皮肤坏死二期植皮均存活，创面愈合。4例发生骨筋膜综合征行急诊深筋膜切开减压引流、人工皮负压持续引流术，术后第2～3周软组织条件好转二期闭合创面或植皮均愈合，2例外固定架针道感染，术后9个月骨折愈合，拆除外固定架。5例踝关节出现不同程度的功能障碍，但未见骨不连或畸形愈合。

踝关节症状与功能评分：优45例，良10例，差2例。Burwell-Charnley放射学评分：优45例，其中Ⅱ型39例，Ⅲ型6例；良10例，均为Ⅲ型；差2例为Ⅲ型。

3 讨论

目前，对于软组织损伤较重的、骨折类型Ruedi和Allgower分型Ⅱ型或Ⅲ型的Pilon骨折及开放性Pilon骨折多选择外固定架结合有限切开内固定治疗[4]，临床效果明显优于切开复位内固定，内固定物外露及骨折不愈和概率明显减少，它应作为治疗严重Pilon骨折的最佳治疗方案[5]。而严重的Pilon骨折行切开复位内固定治疗并发症可达35%～40%[6]，不良反应包括骨外露、刀口感染、皮肤坏死、内固定物外露、畸形愈合、骨折延迟愈合甚至不愈合及骨髓炎。近年来有提倡行分阶段转换延期手术治疗方法[4]，即在保护好软组织的前提下再行有限切开内固定合并外固定架治疗。

本文结果显示，使用有限内固定结合外固定架治疗胫骨远端Pilon骨折治疗效果良好，术后优良率达到96.5%(其中优45例，良10例)，皮肤坏死率为5%(3例出现皮肤坏死，术后二期植皮均存活，创面愈合)，未出现骨折不愈合病人。Babis等认为切开复位内固定治疗III型Pilon骨折时满意度仅为40%～45%，因此认为切开复位内固定只适用于低能量损伤的骨折。Egol等[7]认为切复内固定整复关节面，干骺端植骨，为功能恢复提供前提，同时用钢板坚强内固定，术后踝关节早期功能锻炼，减少或延缓骨性关节炎的发生，高能量损伤应用切复内固定治疗时，虽然存在较多并发症，但是手术时机选择在损伤后10～14d，术中采用软组织无创技术，也能获得较好的远期疗效。Kalenderer等[8]报道应用切开复位内固定治疗18例Pilon骨折，其中3例I型骨折，9例II型骨折，6例III型骨折，其中5例为开放性骨折，平均随访54个月，踝关节功能优良率达66%。

根据踝关节主观评分标准评价，李超[9]采用切开复位内固定及超踝外固定架两种方法治疗Ⅲ型Pilon骨折21例，切开复位内固定术组9例优良率为44.4%，而有限内固定结合外固定治疗组12例优良率为75%。本文采用有限内固定结合外固定治疗后优良率为96.4%。罗从风等[10]采用有限内固定结合外固定支架治疗高能量Piton骨折19例，Burwell-Charnley放射学评价标准，术后有16例获得优良关节面复位(84.2%)。本文手术治疗优良率达96.5%。可见使用本文方法治疗Pilon骨折有明显优势。

行有限切开内固定结合外固定架手术方法治疗对骨折端血供破坏小，对软组织损伤小，可尽量少的剥离骨膜，减少内置物数量。对于胫骨远端粉碎压缩明显、力线偏移的Pilon骨折，可提供力学稳定性，缺损区充分植骨防止关节面塌陷，避免骨折畸形愈合和下肢力线成角，对于保护下肢软组织及预防皮肤坏死及内固定物外露可达到良好的疗效。

[1] Ruedi TP，Allgower M.Fractures of the lower end of the tibia into the ankle joint[J].Clinical Orthopaedics & Related Research，1979，1：105-110.

[2] Mazur JM,Schwartz E,Simon SR.Ankle arthrodesis:long term follow up with gait analysis[J].J Bone Joint surg(Am)，1979，61：964-875.

[3] Burwell HN，Charnley AD.The treatment of displaced fractures at the ankle by rigid internal fixation and early joint movement[J].Bone Joint Surf(Br)，1965，47：634-660.

[4] 顾卫东，刘锦波，刘瑞平，等.Hoffmann Ⅱ外固定支架结合有限切开内固定治疗Pilon骨折初步探讨[J].南京医科大学学报，2007，21(1):93-94.

[5] Sirkin M，Sanders R.The treatment of pilon fracture[J].Orthop Clin North Am，2001，32(1)：91-102.

[6] koulouvaris P，Stafylas K，Mitsionis G，et al.Long-term results of various therapy concepts in severe pilon fractures[J].Arch Orthop Trauma Surg，2007，127(5)：313-320.

[7] Egol KA,Wolinsky P,Koval KJ.Open reduction and internal fixation of tibial pilon fractures[J].Foot Ankle Clin，2000,5:873-885.

[8] Kalenderer O,Gunes O,Ozcalabi IT,et al.Clinical results of tibial pilon fractures treated by open reduction and internal fixation[J].Acta Orthop Traumatol Turc，2003,37:133-137.

[9] 李超．严重Pi lon骨折的治疗方法探讨[J]．中国骨与关节损伤杂志，2005，20(11)：743-745.

[10] 罗从风，曾炳芳．Pilon骨折的治疗[J]．中华创伤骨科杂志，2005，7(3)：230-235.