1例小细胞肺癌患者出现低钠血症分析

司海燕

解放军总医院 肿瘤内二科，北京 100853

1例小细胞肺癌患者出现低钠血症分析

司海燕

解放军总医院 肿瘤内二科，北京 100853

小细胞肺癌；低钠血症

小细胞肺癌发病率占原发性肺癌的20% ～ 25%。因其对放、化疗相对敏感，仅有少数早期患者首选手术治疗，而化疗和放疗为主要治疗手段。小细胞肺癌可能会引起多种副肿瘤综合征，其中包括表现为低钠血症的抗利尿激素异常分泌综合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SIADH)。低钠血症为血清钠浓度＜135 mmol/L，临床发生率为4% ～ 15%[1]，是临床最常见的电解质紊乱。低钠血症时间过长或血浆钠浓度急剧降低，可导致永久性神经系统损伤及死亡。目前对于肿瘤相关的低钠血症尚无具体指南。本文报告1例低钠血症患者，探讨引起低钠血症的病因及治疗。

1 病例资料 患者女，58岁，因“左肺小细胞肺癌(局限期) 2月余”入院。患者2013年5月无明显诱因出现胸闷憋气，偶感呼吸时左前胸隐痛，与体位活动无关，无放射痛，无发热咳嗽、咯血等。2013年6月9日在当地医院行胸部CT提示：左肺门占位，考虑肺癌可能性大。6月13日我院门诊行左肺部肿块穿刺活检，病理示：左肺穿刺物小细胞性恶性肿瘤。2013年6月26日行腹部CT、头颅MRI、ECT均未见明显转移。2013年6月26日- 7月23日行2周期CE方案化疗：卡铂400 mg静滴d1 + 依托泊苷注射液200 mg静滴d1 ～ d2，化疗过程顺利。患者第1周期化疗前血钠为129.3 mmol/L，化疗后血钠128.7 mmol/L，较正常范围偏低；第2周期化疗血钠由143.5 mmol/L降至120.9 mmol/L。因无明显症状未予治疗。

2013年8月21日为行第3周期化疗入院，入院时查血钠为124.0 mmol/L，为中度低钠血症(120 mmol/L＜Na+＜130 mmol/L)，无明显低钠血症症状，未予治疗，继续给予卡铂+依托泊苷化疗。化疗后第2天(8月25日)查血钠为114.5 mmol/L，为重度低钠血症(＜120 mmol/L)，未诉明显症状，给予限制入量，嘱患者尽量多食含盐食物、少喝水。8月26日查血钠为112.0 mmol/L，患者出现反应迟钝、焦虑表现。根据补钠量公式(g)： [(143 mmol/L-实测血钠值)×0.6 (男)/0.5(女)×体质量(kg)]/17，计算理论缺钠值为41 g。第1天按计算量的1/4～1/3补钠，故给予补充氯化钠8.8 g。8月27日查血钠为111.8 mmol/L，补充氯化钠16.8 g。8月28日查血钠为122.9 mmol/L，补充氯化钠13.4 g。8月29日继续补充氯化钠13.4 g，后症状改善于9月2日出院。

2 讨论 引起低钠血症的临床病因较多，需对病因进行鉴别诊断。目前针对低钠血症的治疗没有明确的指南，根据Gross[2]和Onitilo等[3]关于低钠血症的临床诊断与治疗综述，首先要计算患者血浆渗透压，计算公式为Osm=2×[Na+]+[BUN]/2.8+[Glu]/18。人血浆渗透压正常范围为280 ～ 310 mmol/L，当出现高渗时，考虑为细胞外液中的溶质，如甘露醇、高血糖促使水从细胞内转移至细胞外液；如为等渗，则为假性低钠血症，考虑一些疾病引起的高脂血症、高蛋白血症或实验室误差造成。当出现低于正常渗透压时，需评估细胞外液状况，主要根据患者的出入量、是否有水肿、循环功能障碍评估。再评价患者尿钠和尿渗透压。本例患者血浆渗透压为230 mmol/L，为低渗型低钠血症。经评估细胞外液，患者每日出入量相当，且无腹水、水肿、循环系统障碍等因素。8月28日测定尿钠为70.2 mmol/L，经测定甲功及糖皮质激素正常，故考虑引起低钠血症的原因为SIADH。

肿瘤产物精氨酸血管增压素可导致SIADH，多发于胸部、纵隔肿瘤。小细胞肺癌患者通常在肿瘤未经治疗或进展时发生，经治疗后好转；患者为治疗前正常，治疗后发生，且治疗后肿瘤缩小，认为不存在时间关联性，不考虑肿瘤本身引起。

可引起SIADH的药物主要包括利尿剂、去氨加压素、催产素、尼古丁、酚噻嗪、抗抑郁药、非甾体抗炎药、5-HT摄取抑制剂、阿片类、氯磺丙脲、卡马西平、环磷酰胺、长春新碱、铂类、PPI；个例报道的有血管紧张素转化酶抑制剂、免疫球蛋白、安非他命、复方新诺明、胺碘酮、Ca2+通道拮抗剂、茶碱等[4]。患者入院期间使用的主要药物中包括上面提到的铂类和PPI，且目前国外报道过2例经卡铂化疗后出现SIADH，经更换为顺铂后好转[5]。已有9例报道PPI引起低钠血症，机制可能为其引起的SIADH或失盐性肾病[6]。患者三周期化疗后均出现了血钠降低，故不排除由药物引起的SIADH。

肿瘤经化疗药物作用后溶解，会释放肿瘤产物，导致一些副肿瘤综合征，其中包括SIADH。Vanhees等[7]报道1例化疗后出现SIADH病例，这种病因导致SIADH的特征为随着肿瘤标记物的减少出现低钠血症，肿瘤达到PR后血钠可自动恢复，再次用药未再出现。本患者前两周期化疗后疗效评价为PR，但第3周期化疗又出现了低钠血症，不排除疗效继续为PR，肿瘤仍在继续溶解而引起SIADH。考虑该患者的低钠血症可能由药物(卡铂、PPI)引起的SIADH导致，也不排除由于化疗药物的作用导致肿瘤持续溶解引起的SIADH。

1 Adrogué HJ， Madias NE. Hyponatremia［J］. N Engl J Med，2000， 342(21）：1581-1589.

2 Gross P. Clinical management of SIADH［J］. Ther Adv Endocrinol Metab， 2012， 3(2）： 61-73.

3 Onitilo AA， Kio E， Doi SA. Tumor-related hyponatremia［J］. Clin Med Res， 2007， 5(4）：228-237.

4 Schrier RW. Diseases of the Kidney and Urinary Tract［M］. Philadelphia： Lippincott Williams & Wilkins， 2001： 2511-2548.

5 O’Brien M， Hannon M， Thompson AL. Carboplatin is a novel cause of the syndrome of inappropriate antidiuresis［J］. Endocrine Abstracts， 2012， 29： 1393.

6 Brewster UC， Perazella MA. Proton pump inhibitors and the kidney：critical review［J］. Clin Nephrol， 2007， 68(2）： 65-72.

7 Vanhees SL， Paridaens R， Vansteenkiste JF. Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone associated with chemotherapyinduced tumour lysis in small-cell lung cancer： case report and literature review［J］. Ann Oncol， 2000， 11(8）：1061-1065.

R 591.12

B

2095-5227(2014)07-0762-02

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.07.032

时间：2014-03-14 17:17

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140314.1717.002.html

2014-01-26

司海燕，女，本科，医师。研究方向：肿瘤学。Email：sihaiyan2008@sina.com