介入支架植入术治疗单侧颈内动脉狭窄的临床探讨

王百顺，关文明（吉林大学第二医院神经外一科，长春 130000）

在脑血管疾病中，缺血性脑血管疾病占75%～85%，而30%以上脑卒中是由于颈动脉狭窄栓子脱落所形成［1］，颈内动脉狭窄一旦形成，仅依靠单纯药物治疗难以达到较理想的治疗效果。研究表明，介入支架植入术结合围术期应用药物能够有效治疗单侧颈内动脉狭窄［2］。本院对23例单侧颈内动脉狭窄进行了介入支架植入术，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2012年6月至2014年1月于本院住院治疗的23例单侧颈内动脉狭窄患者，均经数字减影血管造影（DSA）证实单侧狭窄率大于或等于75%。其中男13例，女10例；年龄45～71岁，平均（61.2±10.5）岁；临床表现为短暂性脑缺血发作6例，陈旧性脑梗死11例，高血压18例，血脂异常10例，糖尿病5例。

1.2 纳入标准所有患者术前均行DSA 检查，明确单侧狭窄率75%；术前1个月内没有明确新发梗死灶；无颅内肿瘤及动静脉畸形；有缺血性脑功能损害，经内科治疗无效；心肺功能可耐受手术者。

1.3 术前准备术前3d起给予患者每天口服1次拜阿司匹林肠溶片300mg，口服1次氢氯吡格雷75mg行抗血小板凝集治疗，血压、血糖、血脂偏高患者给予药物控制，术前6h禁食水。

1.4 手术方法术前行无创监护患者血压、心率、血氧饱和度，患者取仰卧位，静脉推注1mL 碘海醇确定患者无过敏反应，全身麻醉插管消毒后于腹股沟韧带下2cm 股动脉博动最明显处将穿刺点皮肤切开2mm，采用Seldinger技术穿刺插入8F导管鞘，从导管鞘侧壁三通开关连接管回抽见动脉血，确定无误后，将动脉加压输液管连接在导管鞘侧壁三通连接管，缓慢滴入生理盐水，固定导管鞘。全身肝素化，6F单弯导管连接冲洗，利用导丝导管术将7F或8F导管置入颈动脉狭窄附近，造影并测量病变尺寸，路图下PT 导丝导引，将Spider保护伞置入病变远端，释放后固定。沿保护伞将INVATEC 扩张球囊置入狭窄部位预行扩张，延保护伞将支架置入病变部位释放，造影见病变消失，支架贴壁良好，收保护伞，经导引导管再次造影，支架位置、形态良好，颅内动脉未见异常。结束治疗，拔鞘，缝合器缝合动脉穿刺点，停止麻醉。检测足背动脉。

1.5 术后处理术后监测血压、心率、血氧饱和度等各项生命体征，血压维持在术前监测范围，监测足背动脉压24h，连续每天口服氢氯吡格雷75mg持续6个月，长期口服拜阿司匹林肠溶片100mg，术后静脉泵入尼膜同3d，3d后改为口服尼莫地平片40mg，每4小时1次，持续3周后停药。术后6个月复查DSA。

1.6 临床病例特征分析根据患者有无临床症状，分为有症状组和无症状组，统计分析两组患者的年龄、性别及其他疾病的差异。

1.7 统计学处理采用SPSS16.0统计软件进行分析，计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术效果23例患者均成功完成支架植入术，使用Spider保护伞23枚，ProtegeRX 支架25枚，术中采用INVATEC扩张球囊扩张8例。治疗后全部病例均获成功，经介入治疗后残余颈内动脉狭窄率6%～11%，平均狭窄率为（7.0±2.2）%，手术效果良好。

2.2 术后并发症23例患者中无一例术中死亡，其中1例于扩张过程中出现血管痉挛，术后出现对侧肢体肌力下降，应用尼膜同及改善循环、补液等药物治疗后肢体活动恢复正常。2例患者于术后出现穿刺点皮肤及鼻黏膜出血，经调整抗凝药剂量后症状消失。3例患者出现了不同程度的头痛、恶心、呕吐等症状，考虑为支架置入后脑组织血流量骤然增加，过度灌注所引起，在给予脱水、止痛等药物治疗后症状均得到缓解。

2.3 血压变化本组所有患者临床随访6个月，患者平均收缩压术前为（185.93±17.55）mm Hg，其中6个月后降至（149.85±14.62）mm Hg，平均舒张压从术前的（111.98±15.6）mm Hg降至（92.33±15.38）mm Hg，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 临床病例特征症状组患者18例，其中男10例，女8例；年龄均大于60岁；高血压15例；陈旧性脑梗死10例；糖尿病4例；血脂异常9例；吸烟（3年以上）12例。无症状组患者5例，其中男2例，女3例；年龄大于60岁3例；高血压3例；陈旧性脑梗死1例；糖尿病1例；血脂异常1例；吸烟（3年以上）3例。两组患者年龄、性别以及各疾病间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

颈内动脉狭窄是造成缺血性脑卒中的主要原因之一，而颈动脉内膜剥脱术（CEA）作为颅内颈动脉狭窄的公认的“金标准”，虽然开展至今已有近60年历史，但由于CEA 术中的血流阻断时间较长，创伤较大，操作相对复杂，且当患者出现严重高血压、糖尿病及心肺功能不全等手术禁忌证时，颈动脉支架成形术（CAS）就成为了手术的首选。目前，随着介入治疗的发展和器材的不断创新，CAS得到了广泛推广，其手术安全性也得到了进一步提高，慢慢地显示出了无可比拟的优越性［3］，由于CAS创伤小，疗效明显，越来越被医务工作者及患者所认可，具有广阔的前景［4］。

本次的23例患者均成功地完成了CAS，其中8例狭窄率超过90%的患者在介入过程中应用了球囊扩张，所有患者均在使用保护伞后置入支架。术后6个月23例患者均通过不同途径行DSA 检查，并进行电话随访，无任何一例出现血管再狭窄及缺血性卒中，手术效果令人满意。

介入支架置入术作为治疗颈内动脉狭窄的正在开展中的方法之一，手术过程中容易出现一定的风险，其中，术中栓子脱落是导致各种不良预后的重要原因［5－6］，保护伞装置据报道能够将发生卒中的概率降至接近于0，近年来随着介入支架置入术的发展，尤其是远端保护伞的广泛使用，经动脉支架成形术变得越发安全和易于让人们接受。本次的23例患者为了避免栓子脱落引起梗死，均使用了保护伞装置，在8例使用了球囊扩张的前提下，无一例患者发生脑梗死及短暂脑缺血发作的症状。

对于术中及术后出现的并发症，也要提高警惕。如本组患者中出现的术中及术后血管痉挛，过度灌注，皮肤及黏膜出血等，如果这些并发症未能够被及时发现并引起重视，可能会引起更大的不良后果，影响手术的预后。对于这些并发症的处理也不应该被忽略。

血管痉挛：由于导丝、导管或造影剂刺激血管内壁可导致血管痉挛，进一步导致脑供血不足，出现神经功能缺失，最严重时可危及生命。本组患者中出现的1例术中血管痉挛系由于球囊扩张过程中压力略大引起，在术后应用尼莫地平治疗后症状逐渐消失。大量的临床和基础实验均证实，尼莫地平口服、静脉应用对于治疗术后血管痉挛有比较肯定的效果。但需要注意的是，尼莫地平常见的不良反应，包括低血压、肝脏胆道系统的损伤和胃肠道反应以及心率失常、呼吸困难、过敏性哮喘都可能对介入支架患者的预后产生影响。

出血倾向：由于介入手术的特殊性，需在手术前口服拜阿司匹林及氯吡格雷抗血小板凝集，并在术中肝素化，术后也要长期口服阿司匹林抗凝。本组患者中2例出现了穿刺点皮肤及鼻腔、口腔黏膜出血等并发症，其中1例患者因鼻腔出血不止，行鼻腔纱条填塞近48h仍无法止血，在术后第3天停止口服氯吡格雷后，凝血功能逐渐恢复正常。

脑组织过度灌注：由于支架置入术后患者动脉突然扩张，局部脑组织血流量明显增多，是介入手术最致命的并发症之一，其概念最早由Spetzler等在脑动静脉畸形的手术中所提出的。其主要临床症状为同侧额颞部或眶周的波动性疼痛或弥漫性头痛、面部的疼痛、呕吐、视力下降、意识障碍、高血压、癫痫发作以及局灶性神经功能缺失［7］。如果不能得到及时救治，会引发严重的脑水肿、颅内血肿甚至蛛网膜下腔出血。研究表明，动脉狭窄程度大于70%的患者发生高灌注综合征的风险增高；且狭窄部位多于1处，术后血压增高的高灌注综合征的患者预后较差，可能导致死亡［8］。本组患者中出现的3例患者，通过围术期对血压的控制以及术后应用脱水剂和自由基清除剂。症状均得到了控制，最终痊愈出院。而在对血压及颈部功能变化影响方面，有人认为当颈动脉狭窄率大于70%时，身体调节机制可被激活，使血管分泌大量的活性物质，从而产生高血压。在本次研究中平均收缩压从术前的（185.93±17.55）mm Hg，术后6个月降至（149.85±14.62）mm Hg，平均舒张压术前为（111.98±15.6）mm Hg 降至（92.33±15.38）mm Hg，与术前比差异有统计学意义（P＜0.05），符合文献［9］报道。

颈动脉介入支架植入术作为一种安全、可靠地治疗颈动脉狭窄的手术方法［10－11］，具有非常广阔的前景，对于单侧颈动脉狭窄所造成的缺血性症状有明显的治疗效果，通过术中应用保护伞并在围术期加强观察及对症治疗能够有效地减少和控制手术并发症，改善手术预后。

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