古今医家临床应用“轻可去实”概述

★ 范芳伟 许远

(浙江中医药大学第一临床医学院 浙江 杭州 310000)

“轻可去实”首见于徐之才《药对》，原意是轻清解表，指用麻黄、葛根等轻扬宣散之品祛除实邪。历代医家在结合脏腑生理病理、疾病病因病机的基础上，用轻清灵动、轻灵活泼之品治疗疾患，扩展了“轻可去实”的概念。“轻”的含义不止于轻清解表，还包括轻平、轻灵、轻和、轻宣、轻淡、轻扬、轻补、轻化等；“实”，《内经》有“邪气壅则实”、“有者为实，无者为虚”、“血与气并，则为实”，“轻可去实”中的“实”具体包括上焦疾病、外邪、有形实邪、脾胃病、虚实夹杂证(补即不可，攻之不能)等。

1 上焦疾病

《内经》：“因其轻而扬之”、“病在上，因而越之”，均是顺应邪气性质和病位特点，因势利导，祛除病邪。叶天士“邪尚在肺，肺主气，其合皮毛。故云在表，在表初用辛凉轻剂。”但邪在肺卫者，皆用辛散轻宣之品。清·吴鞠通在《温病条辨》中指出：“治上焦如羽，非轻不举”、“治上焦宜轻清，若用重剂药过病所，不伤肺阴，必耗心阳”、“重邪上受，首先犯肺，治疗惟轻清疏化”。其所创银翘散取轻清宣透之品，以轻宣肺卫之邪，故该方能纯然清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能。《内经》谓：“补上治上制以缓，缓则气味薄”。对于上焦疾病，药力务须过重，重则反过病所，故药量一般较轻，以取辛香轻清之气，防止“过煎则味厚而入中焦”[1]。

2 火郁于内

火郁证是火热郁结于内，气机升降受阻，出入不利所致。“郁”是主要病理，治疗当以宣散发越，开通郁闭为关键，郁开气达，火热之邪才能顺遂其性，泄越外分。

李东垣以用药轻巧量小见著，如其清胃散以黄连、生地、归身各三分，丹皮五分，升麻一钱，治疗胃有积热之牙痛、龈肿出血等症，方简而效宏。方中之升麻，一取其清热解毒，以治胃火牙痛；一取其轻清升散透发，可宣达郁遏之伏火，有“火郁发之”之意。黄连得升麻，降中寓升，泻火而无凉遏之弊；升麻得黄连，散火无升焰之虞。

3 湿邪为病

《伤寒论》“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜……”的寒湿在表证，仲景用麻黄加术汤微微发汗，以轻宣在表之湿邪。方中麻、桂辛温，气味俱薄，体轻而上行，浮而升，使湿邪可从表宣散。麻黄得术，虽发汗而不致过汗；术得麻黄，能并行表里之湿，取微似汗而解。对于风湿在表的治法，仲师方用麻杏苡甘汤轻清宣化，取微汗以祛风除湿，风湿并治，此方实为麻黄汤以薏苡仁易桂枝，是变辛温发散为辛凉清宣之法，全方共奏轻清宣化，祛风除湿之效[2]。

湿为阴邪，易阻遏气机，倘若湿热互结，则窒塞三焦气机。程门雪用药着以轻药宣气，俾令气机通畅，气化则湿化，首选药如杏、蔻、橘、桔、藿、佩、朴等味。如春温夹湿滞，见大邪已去，其以为余邪只需轻扬之品，对里湿亦只用芳香轻宣，以尽余波，无须再用重药以耗体力[3]。

4 小儿疾病

小儿的生理病理特点为稚阴稚阳、脏腑娇嫩、易虚易实、易寒易热。因此大苦大寒、大辛大热、重镇泄降之剂皆应慎用。小儿用药宜力求精炼轻巧，方专效纯。《一得集》谓:“小儿脏腑柔脆，药入不能运化，是以用药宜轻。如外感风寒之邪，解肌疏表之药，每味几分可矣。药味亦不宜多，如药多而重，则药反过病，病必不能愈也”[4]。

裴学义教授治疗小儿外感风寒所致风寒束表，往往用轻轻几味解肌疏表药，每味几克，达到辛温轻宣发散；反之药多而重浊，发散太过，病非但不愈反加重病情。对于病证初起、病邪轻浅之证，如小儿偶伤饮食、偶感暑气、偶感风热、偶患腹泻，邪未立足之时，用轻捷方药去之，愈病于初萌阶段，疗效迅速[5]。

小儿疳积多由饮食失节或虫积内聚而成，责之于脾胃。单氏认为：若未累及他脏，治疗则以健脾助运和中为主，消导为辅，既不主张过用消导，孟浪攻伐，以免更伤脾胃；也反对滥用补益，腻滞脾胃，使运化益呆。若因虫积而致者，必先驱虫，然后再调脾胃收功。小儿气血未充，脏腑娇嫩，稚阳柔弱，若过用凉药，则易伤阳。且鉴于小儿每多怕服药，别出心裁地创造了剂量小、疗效高的“和儿丸(散)”[6]。

5 脾胃病

黄文东教授治胃痛以轻灵、流通为特点。胃属腑，六腑以通为用，不论在气、在血、偏虚、偏实，用药都要流通。所谓轻灵、平和，黄老认为“胃为市”，水液、食物出入其中，治胃痛用药首要平和，以减少对胃黏膜的直接刺激。否则，过凉则伤阳，过热则伤阴，偏燥则耗津，偏润则碍运[7]。

“用药轻灵”和“顾护脾胃”是相辅相成的。用药轻灵则能顾护脾胃，而顾护脾胃在很大程度上需要用药轻灵来体现。孟河医家常以病者的脾胃纳运情况揣度病情的深浅进退。故在组方用药中，不违法度，轻药味淡，重投不猛，使脾胃充分吸收，充分发挥其疗效。孟河医家对于脾胃病的治疗在用药上处处以维护脾胃升降之生理特性为原则，力求调气复平，勿使中焦壅滞，寒热温凉，不予偏颇。理气重在升降，谨防香燥之品伤阴，方选多用轻灵之品，少用或不用重浊厚味、刚劲强烈之属，常用的理气药也遵“忌刚用柔”之旨，选佛手、绿萼梅、陈皮、枳壳、香附等理气不伤阴之品；补益脾胃药也以恢复脾胃功能为先，选用党参、白术、薏苡仁、山药、生黄芪等甘平微温益气健脾之品和南沙参、北沙参、百合、麦冬、玉竹等柔润养阴不碍脾胃之品[8]。

6 有形实邪积聚

积聚癥瘕之症，因病因复杂，症情顽固，难能速愈，医家历来视为痼疾。仲景对于有形或难以速消之实邪，治疗时宜缓宜曲，以徐徐图治。投以桂枝茯苓丸祛瘀化瘕，使瘀去血止。丸者缓也，剂量既小，药力又薄而不峻，下癥之力颇轻且缓，长期服用以图缓攻其癥，全方药性平和，寒温相宜，祛瘀不耗血，攻坚不伤正，确属渐消缓散、轻治缓调之剂。又如“心下悸者，半夏麻黄丸主之”，方中麻黄、半夏一宣一降，以蠲饮邪，麻黄宣发阳气，半夏蠲饮降逆。但阳气不能过发，停饮不易速消，故用丸剂小量缓缓图之，且蜜与米饮皆为补正益气生津之品，轻缓祛实，令邪去而正不伤。

叶天士善于辨证，精于审因，用药能“灵机法眼，药不妄投”。叶氏主张“宿邪缓攻”，指出：“缓图为宜，急攻必变胀病”，攻积除坚之品，多有耗津伤血之弊，久服多能导致阴血亏损。叶氏为此独创“辛润通络法”，常以小茴香、青葱、韭根、桂枝木、乌药、白蒺藜通泄气机，以桃仁、归须、山楂肉、降香汁活血通痹，以延胡索、川楝子泄肝止痛。总之药甚平和，以理气不燥，活血不峻为度[9]。

7 正虚邪实，攻补两难

治疗复杂疾病，补之不受，攻之不除，往往绞尽脑汁，瞻前顾后，前人比如成理丝，缓则可清其绪，急则愈坚其结。《内经》：“粗工凶凶，以为可攻，故病未已，新病复起”，就鉴于此而言。治宜轻清宣化，极平淡之神奇，既不伤害正气，又不助长邪气，更不犯“毋虚虚，毋实实”的法则[10]。

费伯雄以和法缓治为宗旨，提出“天下无神奇之法，只有平淡之法，平淡之极为神奇。否则炫异标新，用违其度，俗之求近效，反速危亡，不和不缓故也”的证治原则。金子久处方用药擅长轻宣疏解，推崇“轻可去实”，热病长于时方，轻灵透达，别具匠心，尝谓：“用药非难，贵在变化”[11]。

回首中医千年发展，深感其渊远与魅力，它与中国五千年文化息息相关。其阴阳、五行等理论基础皆源于古代哲学，又纵横于中医学的每一个角落。不论中医何种学说、学派，不离阴阳、五行，皆宗《内经》“治病求本，本于阴阳”。“轻可去实”在临床上被许多医家应用，并在此基础上加以发挥和创新，但都不离中医的辨证施治。

“轻可去实”是以轻平、轻灵、轻和、轻宣、轻淡、轻扬、轻补、轻化之法，涉及方药的选用、剂量增选、服药方法、治疗原则上的轻清灵动，顺应疾病病理特性、脏腑生理功能的基础上的辨证施治，是中医学治疗用药的一个分支，虽然被广泛应用，但是依旧具有其局限性。本文只对“轻可去实”理论在临床中的应用进行大概论述，旨在抛砖引玉，希望给读者更多的启迪和思考。

[1]唐瑞.论“轻可去实”[J].河南中医学院学报，2003，11(6):14-15.

[2]杨荣阁，张永萍，吕翠霞.轻可去实之法在仲景经方中的体现[J].辽宁中医杂志，2005，32(4):283-284.

[3]黎忠民.程门雪用药经验探析[J].湖北中医杂志，1994，16(6):5-7.

[4]宋增强，冯松杰.“轻可去实”学说理论探讨[J].长春中医药大学学报，2007，23(4):1-3.

[5]裴胜，幺远.裴学义“轻可去实”原则在儿科疾病中的应用[J].北京中医，2006，25(10):592-593.

[6]顾宏平.和儿丸(散)治疳积别树一帜——记儿科名医单养和[J].上海中医药杂志，1992，(5):31.

[7]朱世增.黄文东论脾胃[M].上海：上海中医药大学出版社，2009：30-31.

[8]王琼，张冰.孟河医派的学术思想研究[J].中华中医药学刊，2012，30(5):1 147-1 149.

[9]俞淦琪.叶天士用药“轻灵”之辨析[J].江苏中医杂志，1984，(6):50-52.

[10]朱世增.沈仲圭论杂病[M].上海：上海中医药大学出版社，2009：252-253.

[11]成建山.金子久学术思想探析[J].南京中医药大学学报(自然科学版)，2001，17(3):143-145.