声门下气道狭窄患儿经支气管镜介入治疗的护理配合

刘文静,韩晓蓉,孟晨(山东大学齐鲁儿童医院内一科,山东济南250022)

声门下气道狭窄患儿经支气管镜介入治疗的护理配合

刘文静,韩晓蓉,孟晨
(山东大学齐鲁儿童医院内一科,山东济南250022)

目的 探讨小儿声门下气道狭窄行经支气管镜介入治疗的护理配合技巧。方法 回顾分析并总结10例声门下气道狭窄患儿在支气管镜下的介入治疗围术期护理配合,并对其进行归纳总结。结果 本组患儿介入治疗均顺利进行,通气性能明显改善,预后良好,无并发症发生。术后1、3个月复查气道恢复良好。结论 介入器械的熟练应用及精准默契的护理配合是介入治疗成功的保障。

支气管镜;介入治疗;小儿声门下气道狭窄;护理配合

气管插管后声门下气管狭窄主要见于儿童和青少年,由于气管插管刺激使呼吸道黏膜发生肉芽肿和瘢痕组织增生,造成呼吸道狭窄,当主呼吸道狭窄至原来直径的50%以上时,即可出现呼吸困难、喘鸣,重者脱机困难需反复插管,严重影响患儿的生活质量[1]。近年来,我院开展经电子支气管镜介入治疗小儿声门下呼吸道狭窄,取得良好效果。细致的围术期护理及精准的护理配合是手术成功的关键,现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患儿10人,男4人,女6人,年龄为3～13个月,均为气管插管后声门下气管狭窄患儿。

1.2 手术方法 物品准备包括:Olympus主机及电子纤维支气管镜(P260及XP260各1条)消毒备用,库兰冷冻机1套,激光治疗机及光纤,异物钳,不同型号球囊及高压气枪。抢救器械与药品备用状态。患儿取去枕仰卧位,连接心电监护,由麻醉师对患儿全身麻醉后插喉罩连接麻醉机辅助通气,气管镜经喉罩三通进入病变部位进行介入治疗。合适型号球囊经气管镜扩张呼吸道狭窄处,经支气管镜激光多点灼烧,序贯多点多次冷冻治疗,抑制肉芽生长。操作结束后拔出喉罩,插入气管插管,呼吸机辅助通气,送监护室监护。撤机后经气管镜复查呼吸道恢复情况,必要时清理坏死物及再次冷冻、扩张治疗。

1.3 治疗结果 精准的护理配合及围术期护理使介入治疗顺利进行,10例患儿通气性能均明显改善,预后良好,无并发症发生,均治愈出院。术后1、3个月复查呼吸道恢复良好。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 病情评估 与医生探讨并确定介入治疗方案,选择合适的介入器械。评估患儿一般情况,术前禁饮食6 h,化验检查同普通气管镜检查,备好胸部CT及三维重建影像。

2.1.2 心理护理 由于患儿病情重,家长易对介入治疗产生恐惧心理,术前既要向家长详细介绍支气管镜术对疾病诊断和治疗的必要性和安全性,又要向家属讲明术中、术后可能出现的并发症,耐心细致地做好解释工作,以取得患儿家长良好的配合。

2.1.3 急救备物 复苏囊(含面罩)、各型号的气管插管及喉镜、电除颤仪、氧气及负压吸引系统;1∶10 000盐酸肾上腺素、凝血酶冻干粉、垂体后叶素、4℃生理盐水、地塞米松、甲泼尼龙、布地奈德混悬液等。

2.2 术中配合

2.2.1 呼吸道评估 患儿全麻插入喉罩连接麻醉机后,心电监护示生命体征平稳后,气管镜经喉罩三通接头进入手术部位,评估气管狭窄程度,协助医生用气管镜及球囊测量狭窄处管腔直径,尺测狭窄处距声门长度,以便选择合适型号球囊;确定介入治疗的器械及方法,经气管镜依次进行扩张、激光灼烧及冷冻序贯治疗。

2.2.2 经气管镜球囊扩张呼吸道成形术护理 协助医生将将型号合适球囊经气管镜放置到声门下狭窄处,球囊近端放置在声门下,避免损伤声带,逐渐加大高压气枪压力以免撕裂呼吸道;密切观察血氧饱和度变化,低于85%时停止扩张,立即减压撤回球囊至气管镜活检孔道内;必要时气管镜撤离至喉罩内,待血氧饱和度上升至95%以上方可操作继续进行;可根据病情需要多次经气管镜球囊扩张,每次扩张10～15 s,再次球囊扩张前需用乙醇纱布擦拭球囊上的分泌物及血渍,生理盐水冲洗活检孔道,以保持球囊扩张时视野清楚。球囊扩张后观察局部有无出血、呼吸道撕裂、气胸或纵膈气肿,甚至有无心跳骤停等并发症。如有出血,经气管镜给予1∶10 000盐酸肾上腺素1 ml,若效果欠佳,给予凝血酶250 U＋3 ml生理盐水局部止血,及时负压吸引防止形成血栓。

2.2.3 经气管镜激光治疗护理 调节呼吸机使氧浓度＜40%,激光功率8～10 W,激光光缆经气管镜活检孔道伸出支气管镜前端1～1.5 cm,操作时因光导纤维脆性大要保持不被过度弯折,进入病灶与支气管壁呈平行方向,切忌与呼吸道管壁做垂直照射。脉冲时间0.5～1 s,间隔0.1～0.5 s,狭窄部位可多点灼烧。操作时切忌回撤激光光缆,密切观察血氧饱和度变化及局部呼吸道黏膜情况,必要时钳取清理坏死组织。激光治疗结束后,及时上调呼吸机的氧浓度。

2.2.4 经气管镜冷冻治疗的护理 冷冻治疗在极短时间内局部温度降至－80℃,肉芽组织血管血栓形成,导致血管闭塞而中断肉芽组织生长,可以减轻局部烧灼的炎症反应,减少瘢痕组织生长,预防再次狭窄[2]。冷冻探头经气管镜活检孔道伸出支气管镜前端1～1.5 cm对病灶进行多点多次冷冻,避开气管膜部,10～15 s为一个冻融循环,冷冻过程中避免冷冻探头未完全解冻时发生移动,以免局部组织撕裂,密切观察血氧饱和度变化。操作结束后常规给予布地奈德1 ml及1∶10 000盐酸肾上腺素1 ml喷洒声门处,以避免操作后引起的局部水肿。

2.3 术后护理 首次介入治疗结束后,撤喉罩,迅速为患儿气管插管辅助通气,停止麻醉用药,待血氧饱和度95%以上后,人工简易复苏囊接氧气辅助通气,送患儿出介入治疗室。期间妥善固定气管插管,防止患儿搬动过程中插管脱出。运送途中注意观察患儿面色口唇颜色,送入监护室后连接呼吸机及心电监护,遵医嘱静脉应用地塞米松或甲泼尼龙,以减轻及预防呼吸道水肿。观察3～5 d,撤机后再行电子支气管镜复查。必要时清理坏死物及再次冷冻、扩张治疗。术后苏醒后回病房,常规禁饮食2 h,雾化吸入,吸氧,心电监护2 h,观察生命体征变化。

3 讨论

全麻下经喉罩通气气管镜联合介入治疗技术在成人已广泛应用,但儿童不是成人的缩小版,有着呼吸道窄、耐受性差等特殊性,加上器械的限制及技术方面的原因,该技术在儿童尤其是婴幼儿的应用尚处在起步阶段,各种介入器械的熟练应用及默契娴熟的护理配合是介入治疗成功的保障。介入治疗的护理配合对于手术成功与否起着至关重要的作用,球囊型号的选择与压力的调节要求具有丰富的临床护理经验。为了提高患儿的耐受性,缩短每次治疗时间,护士会配合医生进行多次扩张治疗,期间要关注有无护理并发症的发生及患儿的耐受程度;激光治疗及冷冻治疗时,需要进行多次多点精准的治疗,避免治疗过程中误伤正常组织或灼伤呼吸道。

[1]Freitag L,Ernst A,Unger M,et al.A proposed classification system of central airway stenosis[J].Eur Respir J, 2007,30:7-12.

[2]胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2002:970-1014.

(本文编辑:陈晓英)

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.21.013

R815

A

1008-9993(2014)21-0044-02

2014-03-07

2014-08-12

刘文静,大专,护师,主要从事临床护理工作